Registro OCT indipendente sulla trombosi dell'impalcatura bioriassorbibile molto tardiva (INVEST)

Contesto: i dati sugli esiti clinici a 3 anni dello studio ABSORB II non sono riusciti a raggiungere i due endpoint co-primari di vasomotion e perdita tardiva, ma hanno anche riportato un rischio più elevato di trombosi dello stent definita o probabile nel corso di 3 anni (3% vs 0%, p=0,03) con Absorb BVS rispetto all'EES metallico e all'infarto del miocardio.(1) Inoltre, è stato osservato un tasso numericamente più elevato di trombosi del dispositivo definita molto tardiva (2% vs 0%, p=0,19). Nello studio ABSORB Japan, malapposizione e discontinuità tardive del puntone sono state osservate al momento della trombosi dell'impalcatura molto tardiva in tutti e 4 i casi di trombosi dell'impalcatura molto tardiva definita.(2,3) Esistono prove crescenti da altri studi con un follow-up esteso a sostegno dell'idea di un aumento del rischio di trombosi dell'impalcatura molto tardiva. Mentre le cause della trombosi acuta dell'impalcatura sono spiegate almeno in parte (es. sottoespansione, aumento dello spessore del puntone), le cause alla base degli eventi trombotici che si verificano oltre un anno dopo l'impianto dell'impalcatura rimangono poco chiare e richiedono un'indagine indipendente.

I ricercatori hanno precedentemente riferito che la discontinuità e la restenosi dell'impalcatura durante il processo di riassorbimento possono fornire spiegazioni meccanicistiche per la trombosi dell'impalcatura molto tardiva. (4) Poiché questo rapporto si basava su un numero limitato di casi, i ricercatori estendono il database OCT per studiare in modo completo il fenomeno della trombosi dell'impalcatura molto tardiva.

Razionale: i ricercatori considerano la creazione di un registro OCT indipendente di fondamentale importanza in quanto più di 150.000 pazienti sono stati impiantati con Absorb BVS in tutto il mondo. I risultati possono fornire importanti spunti per identificare i pazienti ad aumentato rischio oltre a considerazioni riguardanti la terapia antipiastrinica a lungo termine.

Obiettivi: L'obiettivo specifico è quello di analizzare sistematicamente la trombosi dell'impalcatura che si verifica oltre 1 anno dopo l'impianto di un Absorb BVS 1.1 indagato da OCT al momento della trombosi (prima o dopo l'aspirazione del trombo).

Endpoint/risultati primari e secondari: l'endpoint primario è il motivo principale alla base della trombosi dello stent secondo l'analisi quantitativa e qualitativa e secondo il consenso del gruppo di esperti. Per studiare i meccanismi alla base della trombosi dell'impalcatura molto tardiva, gli investigatori valuteranno sistematicamente i seguenti parametri:

• Area di riferimento distale e prossimale, mm2
• Area dell'impalcatura, mm2
• Area del lume, mm2
• Area di apposizione dell'impalcatura incompleta, mm2
• Area neointimale, mm2
• Area del trombo intracoronarico, mm2
• Percentuale area stenosi, %
• Espansione dell'impalcatura, %
• Indice di eccentricità
• Presenza di accumuli di macrofagi, %
• Puntoni scoperti, %
• Montanti malappositi, %
• Spessore neointimale, µm
• Distanza di apposizione dell'impalcatura incompleta, µm
• Area del trombo, mm2

Altre variabili dello studio: saranno raccolti e analizzati dati retrospettivi sulla storia clinica e farmacologica dei pazienti, le caratteristiche procedurali e qualsiasi informazione di imaging intracoronarico. Ciò includerà i dati per qualsiasi informazione di imaging tra l'impianto dell'indice e la trombosi dell'impalcatura molto tardiva, quando disponibile, al fine di indagare i meccanismi alla base della trombosi dell'impalcatura molto tardiva.

Criterio di inclusione:

1. Tutti i pazienti che hanno sofferto di trombosi dell'impalcatura verificatesi oltre 1 anno dopo l'impianto di Absorb BVS 1.1 ed esaminati mediante OCT al momento della trombosi.
2. Qualità sufficiente della registrazione OCT che consente l'analisi CoreLab.

Criteri di esclusione: non verrà applicato alcun criterio di esclusione.

Valutazione OCT: disponibile in commercio ILUMIEN (St. Jude Medical) o OFDI (Terumo). L'analisi sarà condotta presso il laboratorio Core dell'ospedale universitario di Berna, Berna, Svizzera, utilizzando un approccio sistematico e convalidato.

Il contorno del lume viene tracciato mediante rilevamento semiautomatico utilizzando il software QCU-CMS, seguendo il contorno endoluminale della neointima con correzione manuale laddove richiesto. In caso di trombo con bassa attenuazione, è comunque possibile tracciare il contorno del lume. In caso di elevata attenuazione, il contorno del lume è stato estrapolato quando il contorno del lume era visibile in almeno tre quadranti. L'area dell'impalcatura è stata misurata unendo i punti medi del nucleo povero di segnale del lato abluminale dei puntoni se almeno un puntone era chiaramente visibile in ogni quadrante. L'area di riferimento distale e prossimale e l'espansione dello scaffold sono state calcolate come riportato in precedenza dai ricercatori MUSIC (Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries).(5) Lo spessore neointimale viene misurato dal bordo abluminale del nucleo del puntone nero al lume. I puntoni scoperti si definiscono in assenza di una copertura omogenea da parte della neointima. Se i puntoni apposti non sono coperti da neointima ma piuttosto da tessuto irregolare, i puntoni sono classificati come "apposti scoperti con trombo sovrapposto". Se la copertura dei puntoni apposti non può essere valutata per la presenza di trombi attenuanti che precludono la valutazione della neointima, i puntoni sono stati classificati come “apposti possibilmente scoperti”. I montanti malapposi sono stati definiti come montanti in cui la superficie abluminale era chiaramente separata dalla parete del vaso. La distanza di apposizione incompleta dell'impalcatura (ISA) è stata misurata dal bordo abluminale del nucleo del puntone alla parete del vaso. Se i montanti malati sono parzialmente o completamente circondati da trombi, i montanti sono stati considerati malati con trombo. L'area tra la parte posteriore dei montanti e la parete del vaso è stata misurata come area ISA, mentre l'area neointimale è misurata come area scaffold - (area lumen - area ISA). Il trombo intracoronarico è stato identificato come qualsiasi massa irregolare all'interno del lume, con un bordo netto e vari gradi di attenuazione.

Valutazione dell'angiografia: l'analisi sarà condotta presso il laboratorio Core dell'ospedale universitario di Berna, Berna, Svizzera, utilizzando un software di angiografia coronarica quantitativa convenzionale (Qangio XA).

Determinazione della dimensione del campione: verrà analizzato retrospettivamente un numero totale di 30 pazienti che hanno sofferto di trombosi dell'impalcatura molto tardiva e sono stati sottoposti a OCT. Questa dimensione del campione è giustificata dalla necessità di disporre di stime precise dei tassi di eventi in termini di intervalli di confidenza ristretti al 95%.

Analisi pianificata: verranno fornite statistiche descrittive. Gli investigatori valuteranno l'associazione geografica tra la distribuzione del trombo all'interno dell'impalcatura e i risultati anormali valutati dall'OCT. Le analisi statistiche saranno effettuate con R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Le variabili continue saranno riassunte come media ± deviazione standard o mediana ± 95% intervallo di confidenza, a seconda della normalità della distribuzione. Gli investigatori valuteranno le ragioni alla base della trombosi dell'impalcatura sulla base della stessa metodologia con la pubblicazione precedente. (6)