Terapia cognitivo comportamentale per ridurre il dolore post-chirurgico persistente dopo la frattura (SPOC_CBT)

In Nord America, il dolore cronico non oncologico colpisce circa il 30% della popolazione, con tassi simili in Europa e in Australia. Interventi chirurgici e traumi sono spesso citati come eventi scatenanti responsabili dello sviluppo del dolore cronico. Un sondaggio condotto su 5.130 pazienti che frequentavano 10 cliniche ambulatoriali situate in tutto il nord della Gran Bretagna ha rilevato che il 41% attribuiva il proprio dolore cronico a un evento traumatico o a un intervento chirurgico. La presenza di dolore persistente può avere un impatto importante sulla qualità della vita dei pazienti, compresa la loro capacità di tornare al lavoro e le loro attività quotidiane.

La relazione tra fattori psicologici, comportamenti e processi cognitivi e la sensazione di dolore è ben documentata. Lo stress, l'angoscia, l'ansia, la depressione, i comportamenti catastrofici, di evitamento della paura e le scarse strategie di coping sembrano avere una significativa relazione positiva con il dolore sia acuto che cronico. L'evidenza suggerisce che questi fattori psicologici possono causare alterazioni lungo le vie del dolore spinale e sopraspinale che influenzano la percezione del dolore. Precedenti studi suggeriscono che le convinzioni e le aspettative dei pazienti possono essere associate a esiti clinici, compreso il dolore auto-riferito.

Gli esiti clinici a seguito di fratture delle estremità gestite chirurgicamente sono variabili e molti pazienti continuano a provare dolore persistente e disabilità un anno dopo l'intervento chirurgico e oltre. In un recente studio che ha coinvolto pazienti con fratture delle estremità esposte, il 65% dei pazienti ha riportato dolore da moderato a molto grave e il 35% ha riportato un'interferenza del dolore da moderata a estrema a un anno. Una revisione sistematica di 20 studi osservazionali sulle riparazioni di fratture tibiali traumatiche ha rilevato che l'incidenza media del dolore post-chirurgico persistente (PPSP) era del 47,4% (intervallo: dal 10% all'86%) a una media di 23,9 mesi dopo l'intervento. Sebbene siano stati identificati diversi fattori di rischio per PPSP, molti, come l'età più giovane e il sesso femminile, non sono modificabili e quindi non modificabili all'intervento diretto.

L'effetto delle convinzioni e delle aspettative dei pazienti sul loro recupero a seguito di lesioni traumatiche è un'area poco studiata. In risposta a questa lacuna, Busse et al. ha sviluppato e valutato il questionario Somatic Pre-Occupation and Coping (SPOC) per identificare convinzioni di malattia inutili che sono predittive di esiti funzionali peggiori dopo la frattura. Questo questionario autosomministrato ha identificato convinzioni di malattia inutili tra circa un terzo dei pazienti con fratture delle estremità gestite chirurgicamente. Inoltre, un'elevata preoccupazione somatica e uno scarso coping a 6 settimane dopo la frattura (come misurato dal questionario SPOC) sono risultati fortemente associati a PPSP, limitazioni funzionali, disoccupazione e ridotta qualità della vita 1 anno dopo la fissazione della frattura. Ciò suggerisce la possibilità che i pazienti con fratture che mostrano credenze di malattia inutili possano essere identificati e presi di mira per una terapia concomitante progettata per modificare tali cognizioni e migliorare la prognosi. Al momento, tuttavia, non esistono approcci che si siano dimostrati efficaci per migliorare il recupero tra i pazienti ad alto rischio.

I risultati dello studio FLOW evidenziano l'importanza delle convinzioni del paziente nel recupero dal trauma ortopedico. Numerose revisioni sistematiche hanno dimostrato che le percezioni dei pazienti riguardo alla loro esperienza di malattia possono essere modificate e che tali sforzi possono migliorare i risultati. Moss-Morris e colleghi hanno esplorato l'effetto della CBT tra i pazienti che frequentano una clinica multidisciplinare per il dolore cronico e hanno scoperto che i cambiamenti nei processi cognitivi rappresentavano il 26% della variazione nel miglioramento della qualità della vita correlata alla salute. Collettivamente, questi risultati suggeriscono che prendere di mira e modificare convinzioni inutili attraverso la CBT può fornire una strategia efficace per migliorare i risultati tra i pazienti traumatizzati ad alto rischio.