Terapia conductual cognitiva para reducir el dolor posquirúrgico persistente después de una fractura (SPOC_CBT)

En América del Norte, el dolor crónico no relacionado con el cáncer afecta aproximadamente al 30 % de la población, con tasas similares en Europa y Australia. La cirugía y el trauma se citan con frecuencia como eventos desencadenantes responsables del desarrollo del dolor crónico. Una encuesta de 5130 pacientes que asistieron a 10 clínicas ambulatorias ubicadas en todo el norte de Gran Bretaña encontró que el 41% atribuyó su dolor crónico a un evento traumático o cirugía. La presencia de dolor persistente puede tener un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes, incluida su capacidad para volver al trabajo y sus actividades diarias.

La relación entre factores psicológicos, comportamientos y procesos cognitivos y la sensación de dolor está bien documentada. El estrés, la angustia, la ansiedad, la depresión, el catastrofismo, las conductas de evitación del miedo y las estrategias de afrontamiento deficientes parecen tener una relación positiva significativa tanto con el dolor agudo como con el crónico. La evidencia sugiere que estos factores psicológicos pueden causar alteraciones a lo largo de las vías del dolor espinal y supraespinal que influyen en la percepción del dolor. Estudios previos sugieren que las creencias y expectativas de los pacientes pueden estar asociadas con los resultados clínicos, incluido el dolor autoinformado.

Los resultados clínicos después de las fracturas de las extremidades manejadas quirúrgicamente son variables y muchos pacientes continúan experimentando dolor persistente y discapacidad un año después de la cirugía y más allá. En un ensayo reciente en el que participaron pacientes con fracturas abiertas de las extremidades, el 65 % de los pacientes notificó dolor de moderado a muy intenso y el 35 % notificó una interferencia del dolor de moderada a extrema al cabo de un año. Una revisión sistemática de 20 estudios observacionales de reparaciones de fracturas tibiales traumáticas encontró que la incidencia media de dolor posquirúrgico persistente (PPSP) fue del 47,4 % (rango: 10 % a 86 %) a un promedio de 23,9 meses después de la cirugía. Aunque se han identificado varios factores de riesgo para la PPSP, muchos, como la edad más joven y el género femenino, no son modificables y, por lo tanto, no se pueden modificar con una intervención directa.

El efecto de las creencias y expectativas de los pacientes sobre su recuperación después de lesiones traumáticas es un área poco investigada. En respuesta a esta brecha, Busse et al. desarrolló y evaluó el cuestionario Somatic Pre-Occupation and Coping (SPOC) para identificar creencias de enfermedad inútiles que predicen resultados funcionales más deficientes después de la fractura. Este cuestionario autoadministrado identificó creencias de enfermedad inútiles entre aproximadamente un tercio de los pacientes con fracturas de extremidades manejadas quirúrgicamente. Además, se encontró que la alta preocupación somática y el mal afrontamiento a las 6 semanas posteriores a la fractura (según lo medido por el cuestionario SPOC) estaban fuertemente asociados con PPSP, limitaciones funcionales, desempleo y calidad de vida reducida 1 año después de la fijación de la fractura. Esto sugiere la posibilidad de que los pacientes con fracturas que exhiben creencias inútiles sobre la enfermedad puedan identificarse y dirigirse a una terapia concurrente diseñada para modificar dichas cogniciones y mejorar el pronóstico. En la actualidad, sin embargo, no existen enfoques que hayan demostrado ser efectivos para mejorar la recuperación entre los pacientes de alto riesgo.

Los hallazgos del ensayo FLOW resaltan la importancia de las creencias del paciente en la recuperación de un trauma ortopédico. Varias revisiones sistemáticas han demostrado que las percepciones de los pacientes con respecto a su experiencia con la enfermedad pueden modificarse y que dichos esfuerzos pueden mejorar los resultados. Moss-Morris y sus colegas exploraron el efecto de la TCC entre pacientes que asistían a una clínica multidisciplinaria de dolor crónico y encontraron que los cambios en los procesos cognitivos representaban el 26 % de la variación en las puntuaciones mejoradas de la calidad de vida relacionada con la salud. En conjunto, estos hallazgos sugieren que enfocarse y modificar las creencias inútiles a través de la TCC puede proporcionar una estrategia eficaz para mejorar los resultados entre los pacientes con traumatismos de alto riesgo.