Confronto tra rTMS e bobina H nel dolore neuropatico (HNEP)

Questo sarà uno studio tricentrico randomizzato in doppio cieco controllato con randomizzazione stratificata basata sull'area del dolore. I pazienti saranno prima sottoposti a risonanza magnetica del cranio per determinare la posizione esatta della bobina della corteccia motoria per la neuronavigazione con rTMS convenzionale. Dopo aver fornito il consenso informato, verranno assegnati in modo casuale a uno dei 2 gruppi di trattamento: attivo rTMS e Hcoil o sham rTMS e sham Hcoil, secondo un rapporto 2: 1 (2 per attivo, 1 per placebo). Per ogni gruppo di trattamento (attivo o sham), l'ordine delle sessioni sarà nuovamente randomizzato secondo un disegno crossover: quindi ogni paziente riceverà successivamente rTMS attivo seguito da bobina H attiva o bobina H attiva seguita da rTMS attivo o due stimolazioni sham (rTMS e bobina H). Ogni trattamento verrà applicato da un ricercatore indipendente non coinvolto nella valutazione o nella selezione dei pazienti. Il protocollo di trattamento includerà 2 periodi separati da un intervallo da 5 a 6 settimane a seconda dei potenziali effetti analgesici residui per evitare effetti di trascinamento (i pazienti la cui intensità del dolore rimane minima dopo 6 settimane, ad esempio meno di 4/10 su NRS, non parteciperanno nel secondo periodo crossover dello studio). Ogni sessione consisterà in 5 visite di stimolazione consecutive di rTMS (attivo o fittizio) e bobina H per 5 giorni consecutivi. Ogni paziente riceverà quindi un totale di 10 stimolazioni (2 serie di 5 bobine rTMS o H attive o 2 serie di 5 bobine rTMS o H sham) e avrà un totale di 15 visite, di cui una visita di screening (V1), 10 stimolazioni visite (V2-V5 e V8-V13) e 4 visite poststimolazione 1 e 3 settimane dopo ogni periodo di trattamento (V6, V7, V14, V15). Le stimolazioni magnetiche convenzionali verranno applicate con una macchina MacPROX100 utilizzando un sistema di neuronavigazione e le sessioni consisteranno in 30 serie di impulsi di 10 secondi con una frequenza di 10 Hz e un intervallo di 20 secondi tra ciascuna. L'intensità di stimolazione utilizzata sarà pari all'80% della soglia motoria a riposo. Le stimolazioni rTMS convenzionali mireranno alla corteccia motoria primaria controlaterale all'area dolente o al lato sinistro in caso di dolore bilaterale e la stimolazione fittizia sarà effettuata con la faccia opposta della bobina (bobina bifacciale) di dimensioni, colore e forma identiche che emette un suono simile a quello emesso dalla bobina attiva. H-coil rTMS sarà erogato con la Brainsway H-coil (Brainsway, Gerusalemme, Israele) applicata tramite un casco posto sulla testa in corrispondenza della corteccia motoria primaria (bobina H10) e collegata a uno stimolatore Masgtim Rapid2 (Mastim, Whitland, Regno Unito), mentre la stimolazione fittizia verrà erogata con una bobina fittizia posizionata nel casco che racchiude la bobina rTMS attiva. Le sessioni rTMS attive con H-coil utilizzeranno esattamente gli stessi parametri di stimolazione della rTMS convenzionale, ad es. 30 treni consecutivi di stimoli erogati a 10 Hz, all'80% della soglia motoria a riposo (RMT), separati da intervalli intertrain di 20 secondi.