Jämförelse av rTMS och H Coil vid neuropatisk smärta (HNEP)

Detta kommer att vara en tricenter randomiserad dubbelblind skenkontrollerad studie med stratifierad randomisering baserad på smärtområdet. Patienterna kommer först att genomgå MRT av skallen för att bestämma den exakta positionen för spolen i den motoriska cortexen för neuronavigering med konventionell rTMS. Efter att ha lämnat informerat samtycke kommer de att slumpmässigt tilldelas en av två behandlingsgrupper: aktiv rTMS och Hcoil eller sham rTMS och sham Hcoil, enligt förhållandet 2:1 (2 för aktiv, 1 för placebo). För varje behandlingsgrupp (aktiv eller sken) kommer ordningen på sessionerna att randomiseras igen enligt en crossover-design: varje patient kommer således att erhålla successivt antingen aktiv rTMS följt av aktiv H-spole eller aktiv H-spole följt av aktiv rTMS eller två skenstimuleringar (rTMS och H-spole). Varje behandling kommer att tillämpas av en oberoende utredare som inte är involverad i bedömningen eller urvalet av patienter. Behandlingsprotokollet kommer att inkludera 2 perioder åtskilda med ett intervall på 5 till 6 veckor beroende på de potentiella kvarvarande smärtstillande effekterna för att undvika överföringseffekter (patienter vars smärtintensitet förblir minimal efter 6 veckor, t.ex. mindre än 4/10 på NRS, kommer inte att delta under studiens andra korsningsperiod). Varje session kommer att bestå av 5 på varandra följande stimuleringsbesök av (aktiva eller sken) rTMS och H coil under 5 på varandra följande dagar. Varje patient kommer alltså att få totalt 10 stimuleringar (2 serier med 5 aktiva rTMS- eller H-spolar eller 2 serier med 5 sken-rTMS- eller H-spolar) och kommer att ha totalt 15 besök, inklusive ett screeningbesök (V1), 10 stimulering besök (V2-V5 och V8-V13), och 4 poststimuleringsbesök 1 och 3 veckor efter varje behandlingsperiod (V6, V7, V14, V15). Konventionella magnetiska stimuleringar kommer att appliceras med en MacPROX100-maskin som använder neuronavigationssystem och sessioner kommer att bestå av 30 serier om 10 sekunders pulser med en frekvens på 10 Hz och ett intervall på 20 sekunder mellan varje. Stimuleringsintensiteten som används kommer att vara 80 % av vilomotorns tröskel. Konventionella rTMS-stimuleringar kommer att riktas mot den primära motoriska cortex kontralateralt till det smärtsamma området eller vänster sida i händelse av bilateral smärta och skenstimulering kommer att utföras med den motsatta sidan av spolen (biface coil) av identisk storlek, färg och form som avger ett ljud liknande den som avges av den aktiva spolen. H-coil rTMS kommer att levereras med Brainsway H-spolen (Brainsway, Jerusalem, Israel) applicerad via en hjälm placerad på huvudet som motsvarar den primära motoriska cortexen (H10-spolen) och kopplad till en Masgtim Rapid2-stimulator (Mastim, Whitland, UK), medan skenstimulering kommer att levereras med en skenspole placerad i hjälmen som omsluter den aktiva rTMS-spolen. Aktiva rTMS-sessioner med H-spole kommer att använda exakt samma parametrar för stimulering som konventionella rTMS, t.ex. 30 på varandra följande tåg av stimuli levererade vid 10 Hz, vid 80 % vilomotortröskel (RMT), åtskilda av mellantågsintervall på 20 sekunder.