Distribuzione secondaria degli autotest dell'HIV attraverso i partecipanti alla clinica di assistenza prenatale e i clienti dell'indice (ANC/FRS)

Tipo di studio: questa proposta riguarda uno studio randomizzato a grappolo pragmatico (CRT) a 3 bracci che utilizza le cliniche di assistenza primaria come unità di randomizzazione. I tre bracci sono: 1) Standard of care (SOC) con invito scritto al partner, e due bracci di intervento di 2) standard of care (SOC) + kit di autotest HIV consegnati dal partner; e 3) braccio 2 più un incentivo monetario per i partner che partecipano a uno studio di accuratezza collegata.

Problema: il Ministero della Salute del Malawi (MoH) utilizza un approccio altamente decentralizzato per la fornitura di servizi HIV che fornisce oltre 3 milioni di test HIV ogni anno e ha portato il paese vicino al Programma congiunto delle Nazioni Unite su HIV e AIDS (UNAIDS) 90- Obiettivi 90-90. Tuttavia, rimane un divario nei test tra le popolazioni con barriere all'accesso ai servizi di test HIV (HTS) basati su strutture, compresi gli uomini. I ricercatori hanno recentemente dimostrato che i kit per l'autotest dell'HIV (HIVST) forniti dai partner (distribuzione secondaria), tramite le donne che frequentano l'assistenza prenatale (ANC) nella città di Blantyre, sono efficaci nell'aumentare la diffusione del test dell'HIV e dei successivi servizi di assistenza e prevenzione dell'HIV tra partner maschili. Tuttavia, le domande senza risposta che rimangono da affrontare includono:

• l'accuratezza dell'autotest dell'HIV (HIVST) quando i kit sono forniti dalla distribuzione secondaria
• quanto è efficace la distribuzione secondaria quando è interamente devoluta ai fornitori del Ministero della Salute (MoH) ("pragmatico")
• se l'elevato profilo di sicurezza e l'accettabilità della distribuzione secondaria dei kit di autotest dell'HIV dalle cliniche per l'assistenza prenatale (ANC) possano essere generalizzati ad altri servizi clinici.

Ruolo del Ministero della Salute (MoH), degli esecutori e dei ricercatori: i kit per l'autotest dell'HIV saranno forniti dal Dipartimento HIV del Ministero della Salute (MoH), Malawi, in collaborazione con Population Services International (PSI)-Malawi. Il Ministero della Salute (MoH) mira ad aumentare regolarmente la distribuzione secondaria dalle cliniche di assistenza prenatale (ANC) nei distretti ad alta prevalenza di HIV e dai servizi di test HIV (HTS) a livello nazionale se i risultati sono soddisfacenti.

Domanda di ricerca: la distribuzione secondaria di autotest dell'HIV attraverso l'assistenza prenatale e i servizi di test dell'HIV può migliorare la copertura del test dell'HIV nei partner sessuali delle donne incinte e delle persone con nuova diagnosi che vivono con l'HIV (PLHIV), pur mantenendo bassi costi e un collegamento accettabile, sicurezza e precisione?

Obiettivi: l'obiettivo generale è determinare la fattibilità, i benefici, i costi, la sicurezza e l'accuratezza della distribuzione secondaria dei kit di autotest dell'HIV dalle cliniche prenatali e dei servizi di test dell'HIV (HTS) di routine in Malawi. Gli obiettivi specifici sono condurre uno studio pragmatico randomizzato a grappolo per:

1. Valutare la fattibilità dell'implementazione programmatica della distribuzione secondaria di kit di autotest dell'HIV dalle cliniche di routine del Ministero della Salute (MoH).

2. Stabilire l'efficacia della distribuzione secondaria dei kit di autotest dell'HIV su:

   1. Test dell'HIV tra i partner maschi dei partecipanti all'assistenza prenatale (ANC).
   2. Inizio della terapia antiretrovirale (ART) e adozione della circoncisione maschile medica volontaria (VMMC) tra i partner maschi dei partecipanti all'assistenza prenatale
   3. Divulgazione e test di coppia tra partner maschi di partecipanti all'assistenza prenatale
   4. Identificazione di contatti sieropositivi tra i partner di clienti con indice di sieropositività di nuova diagnosi attraverso i servizi di test HIV di routine (HTS).
3. Indagare l'impatto della distribuzione secondaria di kit di autotest dell'HIV sulla frequenza dei danni sociali che colpiscono i distributori di kit di autotest dell'HIV
4. Stimare i costi e il rapporto costo-efficacia dell'aggiunta della distribuzione secondaria di kit di autotest dell'HIV all'assistenza prenatale e al servizio di test dell'HIV.
5. Stimare la sensibilità e la specificità dei kit di autotest HIV OraQuick in distribuzione secondaria.

Metodologia Partecipanti e intervento Donne incinte che si registrano per l'assistenza prenatale in 27 cliniche sanitarie primarie e pazienti sieropositive di nuova diagnosi provenienti dalle stesse 27 cliniche nei distretti di Blantyre, Chikwawa, Machinga e Zomba. Verrà utilizzata la randomizzazione ristretta per assegnare le cliniche ai 3 bracci (1:1:1). Il personale della clinica del Ministero della Salute (MoH) nei bracci di autotest dell'HIV sarà addestrato all'uso di kit HIVST orali (OraQuick). La fornitura del kit di autotest dell'HIV utilizzerà le catene di approvvigionamento del Ministero della Salute (MoH). I materiali informativi e didattici includeranno un tablet con un videoclip che dimostrerà il corretto utilizzo dei kit. Strumenti per l'acquisizione dei dati e materiali di formazione saranno sviluppati con il Ministero della Salute (MoH).

Un assistente di ricerca a tempo pieno supporterà l'acquisizione dei dati di ricerca in ogni clinica. Per il sottostudio sull'accuratezza, questo includerà un breve questionario, la ripetizione del test HIV (2 test diagnostici rapidi HIV con puntura del dito più OraQuick ripetuto) e macchie di sangue essiccato (DBS) per la terapia antiretrovirale (ART) e il test della carica virale dell'HIV.

Esiti primari e secondari:

I due esiti primari sono il confronto tra lo standard di cura (SOC) e i bracci di autotest dell'HIV di:

1. % di donne che riferiscono che il proprio partner ha effettuato il test per l'HIV entro 28 giorni dall'appuntamento con l'ANC.
2. Numero di persone che convivono con l'HIV (PLHIV) non diagnosticate in precedenza identificate tra i partner di pazienti con indice di sieropositività entro il giorno 28

I sei risultati secondari sono:

1. % di partner di partecipanti all'assistenza prenatale che iniziano la terapia antiretrovirale (ART), si sottopongono a circoncisione maschile medica volontaria (VMMC) o frequentano una clinica per coppie discordanti entro 28 giorni dall'iscrizione della donna
2. % di partner di partecipanti all'assistenza prenatale che frequentano la clinica per eventuali servizi per l'HIV entro 28 giorni dall'arruolamento della donna
3. % di clienti con indice HIV+ che auto-segnalano almeno un partner testato per l'HIV a seguito della loro diagnosi, misurato al giorno 28
4. Numero di partner dei servizi di test HIV (HTS) clienti indice che iniziano la terapia antiretrovirale (ART) o si sottopongono a circoncisione maschile medica volontaria (VMMC) o frequentano la clinica per coppie discordanti entro 28 giorni dalla diagnosi indice
5. Numero di partner di clienti HIV+ Index che frequentano la clinica per eventuali servizi HIV entro 28 giorni dalla diagnosi index
6. Rischio di eventi avversi (ad es. interruzione del rapporto di coppia, violenza del partner intimo, ecc.) relativi all'autotest riportati da pazienti con indice di sieropositività/assistenza prenatale, misurati al giorno 28

Misura di prova:

9 cliniche per braccio che reclutano ciascuna 350 clienti di cure prenatali e 135 persone con nuova diagnosi che vivono con l'HIV (PLHIV) forniranno il 90% di potenza per rilevare una differenza assoluta del 12% nell'esito primario, assumendo il 20% di partner standard di cura (SOC), e un coefficiente di variazione (k) di 0,25. I riepiloghi a livello di cluster con un test t applicato alla media delle proporzioni cliniche saranno confrontati con lo standard di cura (SOC) per l'esito primario.

Considerazioni etiche: gli investigatori richiedono una rinuncia al consenso informato per l'autotest dell'HIV, poiché questa è ora la migliore pratica internazionale e la consegna avverrà dai sistemi di routine del Ministero della Salute (MoH). Il consenso informato scritto (impronta digitale testimoniata se analfabeta) sarà prelevato da tutti i partecipanti al sottostudio sull'accuratezza.

Disseminazione: i risultati saranno utilizzati per informare il Ministero della Salute (MoH) sui piani di aumento graduale dell'autotest dell'HIV e saranno anche diffusi attraverso il College of Medicine di Blantyre, incluso il College of Medicine Research Ethics Committee (COMREC) e attraverso la conferenza presentazioni e pubblicazioni su riviste peer-reviewed.