Cannula nasale ad alto flusso nel COVID-19 grave con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta. (HiFlo-COVID)

L'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta è una condizione in cui la compromissione rapida dello scambio di gas tra i polmoni e il sangue porta a ipossiemia con o senza ipercapnia. La gestione abituale di questa condizione si basa sull'integrazione di ossigeno attraverso diverse modalità di supporto respiratorio (ad es. dispositivi di ossigeno a basso flusso, cannule nasali ad alto flusso, ventilazione meccanica, ECMO, ecc.) con l'obiettivo di ripristinare lo scambio di gas e sostenere lo sforzo respiratorio. Nella maggior parte dei casi, la gestione iniziale dell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta potrebbe essere fornita attraverso sistemi di ossigeno a basso flusso, ma i casi più gravi richiederanno strategie di supporto vitale più avanzate.

La compromissione respiratoria da infezione da SARS-CoV-2 varia ampiamente tra i soggetti. Pertanto, l'elastanza del sistema respiratorio, lo shunt intrapolmonare, le disuguaglianze di perfusione/ventilazione polmonare e il peso polmonare possono variare da valori quasi normali a valori molto elevati. Di conseguenza, le modalità per fornire il supporto iniziale nell'insufficienza respiratoria ipossiemica grave acuta nell'infezione da SARS-CoV-2 non dovrebbero essere limitate al supporto della ventilazione meccanica invasiva immediata poiché tali modalità di supporto respiratorio dovrebbero essere adattate alle esigenze individuali.

Sfortunatamente, valori simili dei rapporti PaO2/FiO2 iniziali (specialmente quando il rapporto PaO2/FiO2 è < 200) non sono chiaramente correlati a compromissione polmonare più o meno grave, pattern di elastanza del sistema respiratorio alto o basso, vasocostrizione ipossica adattiva alta o bassa e al di là dei segni clinici, non esistono metodi ampiamente disponibili in grado di decidere rapidamente quali pazienti beneficerebbero maggiormente di una relativa gestione "conservativa" o, al contrario, quale paziente beneficerebbe di un immediato supporto respiratorio invasivo.

L'uso di cannule nasali ad alto flusso (HFNC) nell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta da diverse eziologie è aumentato rapidamente negli ultimi anni. Certamente, studi controllati randomizzati suggeriscono che l'HFNC potrebbe prevenire l'intubazione e la necessità di ventilazione meccanica invasiva in pazienti con ipossiemia moderata e grave. Tuttavia, l'impatto dell'HFNC sui tassi di mortalità e su altri importanti esiti clinici in questa condizione rimane controverso.

I rapporti osservazionali iniziali di pazienti con grave infezione da SARS-CoV-2 sottoposti a ventilazione meccanica invasiva hanno mostrato una mortalità consistente e molto elevata. In effetti, alcuni esperti hanno affermato di utilizzare tali dispositivi di supporto respiratorio non invasivo in pazienti con valori di shunt polmonare moderati o addirittura elevati, discutendo di possibili danni indotti dalla ventilazione meccanica, specialmente in pazienti con un'elastanza del sistema respiratorio relativamente normale. Tuttavia, altri hanno sconsigliato l'uso di HFNC a causa di problemi di sicurezza per gli operatori sanitari, che ne hanno chiaramente limitato l'uso nelle fasi iniziali della pandemia. Pertanto, l'impatto e la sicurezza dell'utilizzo dell'HFNC nelle primissime fasi dell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta indotta da una grave infezione da SARS-CoV-2 restano da chiarire. Questo è il modo in cui lo studio HiFlo-COVID si propone di valutare l'impatto dell'HFNC rispetto all'ossigenoterapia convenzionale sulla necessità di intubazione/supporto di ventilazione meccanica invasiva e sullo stato clinico (ai giorni 14 e 28) come valutato da una valutazione a 7 punti modificata scala ordinale in pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica moderata/severa secondaria a infezione da SARS-CoV-2.