Cânula Nasal de Alto Fluxo em COVID-19 Grave com Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Aguda. (HiFlo-COVID)

A insuficiência respiratória hipoxêmica aguda é uma condição na qual o comprometimento de início rápido na troca gasosa entre os pulmões e o sangue leva à hipoxemia com ou sem hipercapnia. O manejo usual dessa condição depende da suplementação de oxigênio em diferentes modalidades de suporte respiratório (ou seja, dispositivos de oxigênio de baixo fluxo, cânulas nasais de alto fluxo, ventilação mecânica, ECMO, etc.) com o objetivo de restaurar a troca gasosa e apoiar o esforço respiratório. Na maioria dos casos, o manejo inicial da insuficiência respiratória hipoxêmica aguda pode ser fornecido por meio de sistemas de oxigênio de baixo fluxo, mas casos mais graves exigirão estratégias de suporte à vida mais avançadas.

O comprometimento respiratório pela infecção por SARS-CoV-2 varia amplamente entre os indivíduos. Assim, a elastância do sistema respiratório, o shunt intrapulmonar, as desigualdades da perfusão/ventilação pulmonar e o peso pulmonar podem variar entre valores quase normais até valores muito elevados. Consequentemente, as modalidades para fornecer suporte inicial na insuficiência respiratória hipoxêmica grave aguda na infecção por SARS-CoV-2 não devem se limitar ao suporte imediato de ventilação mecânica invasiva, pois tais modalidades de suporte respiratório devem ser adaptadas aos requisitos individuais.

Infelizmente, valores semelhantes das relações PaO2/FiO2 iniciais (especialmente quando a relação PaO2/FiO2 é < 200) não estão claramente relacionados com comprometimento pulmonar mais ou menos grave, padrões altos ou baixos de elastância do sistema respiratório, vasoconstrição hipóxica adaptativa alta ou baixa e muito além dos sinais clínicos, não existem métodos amplamente disponíveis capazes de decidir rapidamente quais pacientes se beneficiariam mais de um manejo relativo "conservador" ou, ao contrário, qual paciente se beneficiaria de um suporte respiratório invasivo imediato.

O uso de cânulas nasais de alto fluxo (CNAF) na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda de diferentes etiologias aumentou rapidamente nos últimos anos. Certamente, ensaios clínicos randomizados sugerem que a CNAF pode prevenir a intubação e a necessidade de ventilação mecânica invasiva em pacientes com hipoxemia moderada e grave. No entanto, o impacto da CNAF nas taxas de mortalidade e outros desfechos clínicos importantes nessa condição permanece controverso.

Os relatórios observacionais iniciais de pacientes com infecção grave por SARS-CoV-2 submetidos à ventilação mecânica invasiva mostraram uma mortalidade consistente e muito alta. De fato, alguns especialistas reivindicaram o uso de tais dispositivos de suporte respiratório não invasivos em pacientes com valores de shunt pulmonar moderados ou mesmo altos, argumentando sobre possíveis danos induzidos pela ventilação mecânica, especialmente em pacientes com elastância relativa do sistema respiratório normal. No entanto, outros recomendaram contra o uso de CNAF por questões de segurança para os profissionais de saúde, o que claramente limitou seu uso nas fases iniciais da pandemia. Assim, o impacto e a segurança do uso de CNAF em estágios muito iniciais de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda induzida por infecção grave por SARS-CoV-2 ainda precisam ser elucidados. É assim que o estudo HiFlo-COVID se propõe a avaliar o impacto da CNAF versus oxigenoterapia convencional sobre a necessidade de intubação/suporte de ventilação mecânica invasiva e o estado clínico (nos dias 14 e -28) conforme avaliado por uma escala modificada de 7 pontos escala ordinal em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica moderada/grave secundária à infecção por SARS-CoV-2.