Trattamento dell'ictus endovascolare e protocollo Reteplase ([ESTAR])

Criterio di inclusione:

Età: da 18 a 90 anni (ovvero, i candidati devono aver compiuto il 18° compleanno, ma non aver compiuto il 91° compleanno).

• Insorgenza dei sintomi entro 4,5 ore dall'insorgenza dei sintomi dell'ictus. Il momento dell'insorgenza è definito come l'ultima volta in cui è stato osservato che il paziente era al basale (ovvero, i soggetti che presentano sintomi di ictus al risveglio saranno considerati insorgenti all'inizio del sonno).
• Un NIHSS ≥ 6 al momento della valutazione. (TICI) Flusso 0-1 nell'arteria carotide interna intracranica, nel segmento M1 o M2 dell'arteria cerebrale media (MCA) o nel capolinea carotideo confermato dalla tomografia computerizzata (TC) o dall'angiografia con risonanza magnetica (RM) accessibile allo stent retriever o catetere per trombectomia di aspirazione.
• La procedura può essere avviata secondo le linee guida dell'AHA/ASA che stabiliscono che il trattamento deve essere iniziato (puntura inguinale) entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi.

Criteri di esclusione:

Storia di ictus negli ultimi 3 mesi.

• Precedente emorragia intracranica, neoplasia intracranica, emorragia subaracnoidea o malformazione arterovenosa cerebrale rotta.
• La presentazione clinica suggerisce un'emorragia subaracnoidea, anche se la TC iniziale è normale.
• Ipertensione grave al momento del trattamento; pressione sanguigna sistolica; 185 o diastolica; 110 mm Hg che non possono essere corretti prima del trattamento.
• Presunta embolia settica.
• Intervento chirurgico maggiore nei 14 giorni precedenti.
• Recente (entro 90 giorni) grave trauma cranico o trauma cranico con perdita di coscienza.
• Tumore maligno gastrointestinale o emorragia gastrointestinale entro 21 giorni.
• Diatesi emorragica ereditaria o acquisita nota, deficit del fattore della coagulazione; o terapia anticoagulante orale con rapporto internazionale normalizzato (INR) > 1,7 o tempo di protrombina istituzionalmente equivalente o conta piastrinica <100.000 per microlitro.
• Donne in età fertile note per essere in gravidanza e/o in allattamento o con test di gravidanza positivi al momento del ricovero.
• Pazienti con insufficienza renale che richiedono emodialisi o dialisi peritoneale.
• Eparine a basso peso molecolare (come Dalteparina, Enoxaparina, Tinzaparina e Fondaparinux) come profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) o a dose piena nelle ultime 24 ore dallo screening a meno che il dosaggio anti-fattore X attivato (anti-fattore Xa) sia inferiore a 200% del valore di controllo.
• I pazienti che hanno ricevuto eparina entro 48 ore devono avere un normale tempo parziale di tromboplastina (PTT) per essere idonei.
• I pazienti che hanno ricevuto eparina o un inibitore diretto della trombina (Angiomax, Argatroban, Refludan) devono avere un PTT normale per essere idonei.
• I pazienti trattati con dabigatran etexilato mesilato (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) ed edoxaban (Savaysa) possono essere presi in considerazione dopo 48 ore dall'ultima assunzione del farmaco in pazienti con funzionalità renale normale (CrCl > 60 mL/minuto) . In caso di insufficienza renale moderata, CrCl di 30-59 mL/minuto, l'ultima dose deve essere 72 ore prima della procedura e 96 ore nei pazienti con insufficienza renale grave (CrCl di 15-29 mL/minuto). L'intervallo di tempo tra l'ultima somministrazione della dose e la procedura neuro-interventistica sembra essere il criterio più affidabile per valutare il rischio di eventi emorragici. I pazienti nei quali l'ora dell'ultima assunzione della dose è sconosciuta o nelle ultime 48 ore, possono essere inclusi nelle seguenti circostanze: PTT normale per dabigatran, tempo di protrombina normale per rivaroxaban o dosaggio del fattore X anti-attivato (anti-fattore Xa) rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) o edoxaban (Savaysa) meno del 200% del valore di controllo.
• Soggetti con una puntura arteriosa in un sito non comprimibile o una puntura lombare nei 7 giorni precedenti.
• Pazienti con convulsioni all'inizio dell'ictus.
• Pazienti con una malattia neurologica o psichiatrica preesistente che potrebbe confondere le valutazioni neurologiche o funzionali.
• Altre malattie gravi, avanzate o terminali.
• Partecipazione attuale a un altro protocollo di trattamento farmacologico di ricerca (il paziente non può iniziare un altro agente sperimentale fino a dopo 90 giorni). Il consenso informato non è o non può essere ottenuto. Ad esempio, i pazienti obnubilati non sono automaticamente esclusi dallo studio. Tuttavia, se il parente prossimo o il tutore legale (ovvero l'individuo legalmente autorizzato nello stato in cui è stato ottenuto il consenso) non è in grado di fornire il consenso, la randomizzazione e l'ingresso nello studio non possono procedere. Criteri di esclusione della scansione TC
• Lesione ad alta densità compatibile con emorragia di qualsiasi grado.
• Effetto massa significativo con spostamento della linea mediana.
• Grandi regioni (più di 1/3 dell'arteria cerebrale media) di chiara ipodensità alla TC basale o ASPETTI < 4.
• L'eliminazione del solco e/o la perdita della differenziazione grigio-bianca da sola non sono controindicazioni al trattamento. Criteri di esclusione angiografica TC
• Evidenza angiografica di dissezione carotidea o completa occlusione carotidea cervicale.
• Tortuosità arteriosa, calcificazione, stent preesistente e/o stenosi, che impedirebbero al dispositivo per la trombectomia di raggiungere il vaso bersaglio e/o precluderebbero il recupero sicuro dei dispositivi endovascolari.

Lo screening e il reclutamento dei soggetti Tutti i soggetti che presentano un ictus acuto sono attualmente valutati dal team di ictus, composto da specializzandi in neurologia, borsisti di neurologia vascolare e personale per l'ictus. Gli investigatori dello studio saranno informati dai membri del team sull'ictus sui potenziali pazienti e i pazienti saranno sottoposti a screening per l'idoneità da parte degli investigatori. Se un paziente soddisfa i criteri di ammissibilità, il paziente o il rappresentante legalmente autorizzato verrà contattato per il consenso, a seconda della capacità del paziente di prendere decisioni. I pazienti/LAR saranno informati dell'opzione del trattamento standard (IV rt-PA) -