Tratamento Endovascular de AVC e Protocolo Reteplase ([ESTAR])

Critério de inclusão:

Idade: 18 a 90 anos (ou seja, os candidatos devem ter 18 anos, mas não ter 91 anos).

• Início dos sintomas dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas do AVC. O tempo de início é definido como a última vez em que o paciente foi testemunhado na linha de base (ou seja, indivíduos que apresentam sintomas de AVC ao acordar serão considerados como tendo início no início do sono).
• Um NIHSS ≥ 6 no momento da avaliação. (TICI) fluxo 0-1 na artéria carótida interna intracraniana, segmento M1 ou M2 da artéria cerebral média (MCA) ou terminal carotídeo confirmado por tomografia computadorizada (TC) ou angiografia por ressonância magnética (RM) acessível ao stent retriever ou cateter de trombectomia por sucção.
• O procedimento pode ser iniciado de acordo com as diretrizes da AHA/ASA que afirmam que o tratamento deve ser iniciado (punção na virilha) em até 6 horas após o início dos sintomas.

Critério de exclusão:

História de AVC nos últimos 3 meses.

• Hemorragia intracraniana prévia, neoplasia intracraniana, hemorragia subaracnóidea ou malformação arteriovenosa cerebral rompida.
• A apresentação clínica sugere uma hemorragia subaracnóidea, mesmo que a TC inicial seja normal.
• Hipertensão grave no momento do tratamento; pressão arterial sistólica; 185 ou diastólica; 110 mm Hg que não pode ser corrigido antes do tratamento.
• Embolia séptica presumida.
• Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias.
• Traumatismo craniano grave recente (dentro de 90 dias) ou traumatismo craniano com perda de consciência.
• Malignidade gastrointestinal ou hemorragia gastrointestinal em 21 dias.
• Diátese hemorrágica hereditária ou adquirida conhecida, deficiência do fator de coagulação; ou terapia anticoagulante oral com Razão Normalizada Internacional (INR) > 1,7 ou tempo de protrombina equivalente institucionalmente ou contagem de plaquetas <100.000 por microlitro.
• Mulheres com potencial para engravidar que sabidamente estão grávidas e/ou amamentando ou que tiveram testes de gravidez positivos na admissão.
• Pacientes com insuficiência renal que necessitam de hemodiálise ou diálise peritoneal.
• Heparinas de baixo peso molecular (como Dalteparina, Enoxaparina, Tinzaparina e Fondaparinux) como profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) ou em dose completa nas últimas 24 horas após a triagem, a menos que o teste anti-fator X ativado (anti-fator Xa) seja inferior a 200% do valor de controle.
• Os pacientes que receberam heparina dentro de 48 horas devem ter um tempo de tromboplastina parcial normal (PTT) para serem elegíveis.
• Os pacientes que receberam heparina ou um inibidor direto da trombina (Angiomax, Argatroban, Refludan) devem ter um PTT normal para serem elegíveis.
• Pacientes em uso de mesilato de etexilato de dabigatrana (Pradaxa), rivaroxabana (Xarelto), apixabana (Eliquis) e edoxabana (Savaysa) podem ser considerados após 48 horas da última ingestão do medicamento em pacientes com função renal normal (ClCr > 60 mL/minuto) . Em insuficiência renal moderada, ClCr de 30-59 mL/minuto, a última dose deve ser 72 horas antes do procedimento e 96 horas em renais graves (ClCr de 15-29 mL/minuto). O intervalo de tempo entre a administração da última dose e o procedimento neurointerventivo parece ser o critério mais confiável para avaliar o risco de eventos hemorrágicos. Pacientes nos quais o horário da ingestão da última dose é desconhecido ou nas últimas 48 horas podem ser incluídos nas seguintes circunstâncias: PTT normal para dabigatrana, tempo de protrombina normal para rivaroxabana ou teste anti-fator X ativado (anti-fator Xa) rivaroxabana (Xarelto), apixabana (Eliquis) ou edoxabana (Savaysa) menos de 200% do valor de controle.
• Indivíduos com punção arterial em local não compressível ou punção lombar nos últimos 7 dias.
• Pacientes com convulsão no início do AVC.
• Pacientes com doença neurológica ou psiquiátrica pré-existente que confundiria as avaliações neurológicas ou funcionais.
• Outras doenças graves, avançadas ou terminais.
• Participação atual em outro protocolo de tratamento medicamentoso de pesquisa (o paciente não pode iniciar outro agente experimental até depois de 90 dias). O consentimento informado não é ou não pode ser obtido. Por exemplo, pacientes obnubilados não são automaticamente excluídos do estudo. No entanto, se o parente mais próximo ou responsável legal (ou seja, o indivíduo legalmente habilitado no estado onde o consentimento é obtido) não puder fornecer consentimento, a randomização e a entrada no estudo não poderão prosseguir. Critérios de Exclusão de Tomografia Computadorizada
• Lesão de alta densidade consistente com hemorragia de qualquer grau.
• Efeito de massa significativo com deslocamento da linha média.
• Regiões grandes (mais de 1/3 da artéria cerebral média) de clara hipodensidade na TC basal ou ASPECTOS de < 4.
• O apagamento do sulco e/ou a perda da diferenciação cinza-esbranquiçada isoladamente não são contraindicações para o tratamento. Critérios de exclusão angiográfica por TC
• Evidência angiográfica de dissecção da carótida ou oclusão completa da carótida cervical.
• Tortuosidade arterial, calcificação, stent pré-existente e/ou estenose, que impeçam o dispositivo de trombectomia de atingir o vaso alvo e/ou impeçam a recuperação segura dos dispositivos endovasculares.

A triagem e recrutamento de indivíduos Todos os indivíduos que apresentam AVC agudo são atualmente avaliados pela equipe de AVC, que consiste em residentes de neurologia, bolsistas de neurologia vascular e o atendente de AVC. Os investigadores do estudo serão notificados pelos membros da equipe de AVC sobre possíveis pacientes, e os pacientes serão avaliados quanto à elegibilidade pelos investigadores. Se um paciente atender aos critérios de elegibilidade, o paciente ou representante legalmente autorizado será abordado para obter o consentimento, dependendo da capacidade do paciente de tomar decisões. Os pacientes/LARs serão informados sobre a opção de tratamento padrão (IV rt-PA) -