Programmazione basata sull'imaging DBS e basata sulla valutazione della soglia (DBS-ITAP)

Fondamento logico:

La stimolazione cerebrale profonda (DBS) del nucleo subtalamico (STN) è un trattamento consolidato per la disabilitazione dei sintomi motori della malattia di Parkinson (MdP). La corretta programmazione delle impostazioni DBS per fornire una stimolazione ottimale all'interno della regione target è fondamentale per un risultato clinico positivo. Ad oggi, la programmazione delle impostazioni DBS si basa sulla selezione del/i punto/i di contatto e dei parametri di stimolazione con valutazioni di soglia standardizzate: per ciascun punto di contatto la corrente viene aumentata a piccoli passi e con ciascuno vengono valutati la gravità dei sintomi motori e i possibili effetti avversi fare un passo. Questo processo è impegnativo e richiede molto tempo a causa del vasto numero di possibili combinazioni di parametri. Inoltre, è necessario considerare la variazione individuale dell'anatomia del paziente, il posizionamento degli elettrocateteri DBS e il verificarsi di effetti avversi. Ciò si traduce in lunghe sessioni di programmazione che possono essere estenuanti per i pazienti e spesso portano a risultati inconcludenti a causa dell’affaticamento. Le tecniche di imaging sono state notevolmente migliorate nel corso degli anni e potrebbero essere utili per la programmazione delle impostazioni DBS in base all'anatomia specifica del paziente.

Obbiettivo:

Lo scopo di questo studio è determinare se la programmazione DBS basata sull'imaging per il trattamento dei sintomi motori del Parkinson nella DBS STN non sia inferiore all'attuale pratica standard della programmazione DBS basata sulla valutazione della soglia clinica.

Progettazione dello studio:

Lo studio è uno studio clinico prospettico, randomizzato, in aperto, con endpoint in cieco (disegno PROBE), monocentrico. Dopo l'intervento chirurgico per l'impianto di DBS, in totale 132 pazienti saranno randomizzati in un rapporto 1: 1 alla programmazione DBS iniziale basata sull'imaging (gruppo Imaging) o alla programmazione DBS basata sulla valutazione della soglia iniziale (gruppo Soglia). Il follow-up dura sei mesi e consiste in 3 visite di studio.

Popolazione dello studio:

I pazienti sono idonei per lo studio se saranno sottoposti a DBS STN bilaterale per i sintomi motori del Parkinson presso l'UMC di Amsterdam.

Interventi:

In entrambi i gruppi (ovvero Imaging e Soglia), la programmazione DBS inizierà due o tre settimane dopo l'intervento DBS. Per la programmazione DBS i pazienti vengono ricoverati in ospedale per un giorno mentre non assumono farmaci per il Parkinson.

Gruppo di immagini:

Con l'uso dell'imaging gli investigatori sono in grado di visualizzare la posizione dell'elettrocatetere DBS all'interno dell'anatomia segmentata dell'individuo e del volume di tessuto attivato (VTA; ovvero il tessuto racchiuso all'interno di un'isosuperficie della funzione di attivazione), ciò potrebbe avere il potenziale per migliorare la programmazione dei parametri e dei risultati della stimolazione. Per questo, la TC postoperatoria viene utilizzata per localizzare gli elettrocateteri DBS e le strutture anatomiche circostanti vengono ricostruite con la scansione MRI preoperatoria del paziente. In base all'anatomia specifica del paziente, è possibile determinare le impostazioni DBS (contatti, ampiezza e larghezza dell'impulso appropriati) che producono il VTA ideale all'interno del target e riducono al minimo la stimolazione delle strutture circostanti. Queste impostazioni possono quindi essere utilizzate come punto di partenza per la programmazione dei parametri di stimolazione.

Gruppo soglia:

Ogni elettrodo DBS ha da quattro a 16 punti di contatto, vicino alla punta, da cui può essere emessa corrente elettrica. Quando si programma la DBS, vengono scelti il ​​punto di contatto o la combinazione di punti di contatto utilizzati per la stimolazione e i parametri ottimali di stimolazione elettrica. Due o tre settimane dopo l'intervento il medico attiva la DBS. A questo scopo, il paziente viene ricoverato in ospedale e per ciascun punto di contatto viene eseguita la valutazione della soglia iniziale. Un passo cruciale in questo processo è determinare per ciascun punto di contatto separato, la quantità di corrente necessaria per generare un miglioramento sintomatico e la quantità di corrente che genera effetti avversi. Per determinare queste soglie, la corrente viene aumentata con incrementi di 0,5 milliampere (mA) da 0 a circa 5,0 mA, in sequenza per ciascun punto di contatto, e con ogni passaggio vengono valutati la gravità dei sintomi del Parkinson e i possibili effetti avversi. Per questa valutazione della soglia, i pazienti devono non assumere farmaci anti-Parkinson (fase OFF-farmaco). Sulla base delle valutazioni della soglia vengono selezionati i punti di contatto attivi e i parametri di stimolazione. La corrente DBS viene solitamente aumentata gradualmente nel corso di settimane o mesi con corrispondenti aggiustamenti del trattamento farmacologico. Per i pazienti con DBS bilaterale e quattro punti di contatto su ciascun elettrodo, la valutazione della soglia richiede circa tre ore.

Il paziente ha una probabilità del 50% di essere randomizzato alla programmazione DBS iniziale basata sull'imaging (ad esempio, gruppo di imaging). Il vantaggio atteso per questo gruppo è che non avranno bisogno della valutazione della soglia e quindi avranno meno oneri grazie alle minori visite ospedaliere per la programmazione. Non ci sono rischi aggiuntivi associati alla partecipazione a questo studio. Se i parametri di stimolazione rilevati solo con la programmazione basata sull'imaging non producono un effetto sufficiente nel gruppo Imaging, gli operatori sanitari possono scegliere di eseguire la valutazione della soglia per questi pazienti.

Impatto:

I risultati dello studio potrebbero contribuire a ridurre il peso del trattamento DBS. Se la programmazione basata sull’imaging non è inferiore alla programmazione basata sulla valutazione della soglia, ciò potrebbe comportare sessioni di programmazione più efficienti con tempi di programmazione ridotti (meno utilizzo di risorse sanitarie) e meno disagio per i pazienti.