抗レトロウイルス治療の対象となる HIV 感染患者における結核のスクリーニング

背景: 結核 (TB) は、資源が限られた状況下での HIV 感染者の主要な日和見感染症および死亡原因として依然として残っています (1)。 HIV 感染は、活動性結核を発症する最も強力な危険因子として知られており、その結果、サハラ以南のアフリカにおける HIV の流行が結核の発生率を加速させています (2)。 HIV と結核の相互作用は、診断と治療の両方の点で、医療にとって大きな課題です。 HIV 感染者の場合、結核は非定型的な症状を示すことが多く、正確でタイムリーな診断が困難になります (3、4)。 抗レトロウイルス療法 (ART) を開始する前に結核を認識することは、結核の診断を誤ると ART 開始後の高い早期死亡率と関連しているため、非常に重要です (1、5)。 HIV陽性者には結核のスクリーニングが推奨されているが、アフリカの一次医療現場で使用できる十分な特異性と感度の両方を備えた方法はまだ特定されていない。 最近、GenXpert PCR (6) などの結核の新しい診断技術が開発されましたが、これらの代替方法の最適な使用法を調査する必要があります。

結核と HIV 感染の両方が一般的である環境では、高い割合の患者が抗結核治療 (ATT) と ART の両方を必要としています。 ART と ATT の併用は、薬物相互作用、重複する副作用、免疫再構成疾患、アドヒアランス不良などのリスクと関連していますが、少なくとも重度の免疫不全患者では、これらのリスクは死亡率の低下によって補われます (7-9)。 先進国で行われた研究では、ATTを併用した患者のART中のウイルス抑制率は、ATTを受けていない患者のそれに匹敵することが示されている(10、11)が、このテーマについては、アフリカの一次医療レベルでは広範に調査されていない。

サハラ以南のアフリカでARTを受けるHIV感染者の数は、ここ数年で劇的に増加しました。 それでも、現在ARTを必要とする全患者のうちそのような治療を受けているのは半数未満であると推定されている(12)。 アクセスを改善するには、ART をさらに分散化し、この治療を一次医療システムに統合する必要があります。 ART を開始する患者の多くは、現時点では活動性結核が認識されていないため、そのような患者に対する実用的で信頼性の高い結核スクリーニング アルゴリズムを見つけることが重要です。 さらに、保健センターで実施される ATT と ART の組み合わせの結果、特に HIV RNA の抑制と ART 耐性の選択に関して評価する必要があります。

このプロジェクトは、ベースラインの臨床徴候および症状を、結核の培養および PCR ベースの調査の結果と相関させることにより、ART を開始する患者の間で蔓延している結核および偶発結核の指標を特定できる可能性のあるアルゴリズムを開発することを目的としています。 このような臨床的特徴は、ART 開始前に存在した結核と、ART 開始後の最初の 1 年間に存在した結核の両方と比較されます。 この比較の結果は、ART の対象となるエチオピアの患者における結核スクリーニングのアルゴリズムを構築するために使用されます。 さらに、ATTを併発する患者におけるARTの臨床的、免疫学的、ウイルス学的転帰を、ARTのみを受けている患者と比較する。 具体的な目的は、ART中のウイルス抑制率、抗レトロウイルス薬耐性の発現、および治療アドヒアランスを研究することです。

作業計画: ART を開始する資格のある HIV 感染成人患者は、オロミア地域の HIV と結核を統合的に提供する複数の保健センターの HIV クリニックから募集されます。 812人の患者が前向きにコホートに含まれており、継続的な追跡調査が行われている。

ベースラインでは、現在の医療および伝統的な治療法に関する情報を含む、詳細な人口統計、社会経済および臨床データ (全身症状および呼吸器症状の有無、BMI、上腕中腹周囲径、身体検査のさまざまな所見など) が収集されています。 。 CD4 細胞数、全血球数、および HIV RNA の血液が取得されます。 さらに、免疫学的および炎症マーカー、および活動性結核感染の潜在的な新しいバイオマーカーの分析のための血漿、便および尿のサンプルが収集され、-80 および -20 °C で保管されています。

参加者は、ARTを開始する前に結核の微生物学的検査のためのサンプリングを受けています。 すべての患者は、結核顕微鏡検査、培養、および PCR のために 2 つの喀痰サンプルを提出しました。 末梢リンパ節腫脹のある患者からは、微生物学的検査のためにリンパ節吸引が行われています。 PCRはGeneXpert技術を使用して実施されました。 研究計画には、WHOのガイドラインに従った微生物学的結果と臨床データに基づく結核の定義が含まれる。 結核培養の結果は、ART の開始前には待たれません。 結核と診断された患者は、診断が確定したらすぐに ATT を受けます。 この時点で ART を開始した患者には、ART を継続することが推奨されます。ただし、医学的に必要な場合には、担当臨床医が ART の中断を決定する場合があります。

追跡調査：参加者は48か月間追跡調査されます（最初の3か月間は月に1回、その後は研究の最初の1年間は3か月ごと、その後は6か月ごと）。 フォローアップ訪問では、臨床データとアドヒアランスデータが収集されます。 死亡、入院、結核およびその他の日和見感染症、免疫再構成炎症症候群（IRIS）の兆候、債務不履行または治療中断の発生率が継続的に追跡され、死亡率を確認するために債務不履行者の追跡が行われます。 CD4 細胞数および HIV RNA を測定するための血液は、ART 開始後 1 か月後に採取され、研究参加後の最初の 6 か月は 3 か月ごとに採取されます (その後は 6 か月ごとに採取されます)。 ART 開始後 6 か月以上経過して HIV RNA が検出されたサンプルは、薬剤耐性変異を検出するための遺伝子型検査に供されます。 さらに、免疫学的マーカーの分析のための血液サンプルは、ART の 1、3、6、および 12 か月後に採取されます。 尿サンプルは、側方流動アッセイを使用してリポアラビノマンナンの存在について分析されています。

データ分析: 結核の指標を特定するために、ベースラインでの患者の特徴と有病率の結核との相関がとられます。 これらの結果は、感度、特異性、予測精度が検証されるスクリーニング アルゴリズムの構築に使用されます。 ART中の結核発症のベースライン予測因子も調査される予定である。 ART の結果を評価するために、患者はベースラインの結核状態に従って分類されます。 ATTを受けている参加者は、ARTのみを受けている対照と比較されます。 生存曲線（死亡率、病気の進行、HIV RNA 抑制、追跡不能）を使用して、発生率と定義されたイベントまでの時間が研究されます。 ART、治療中断、アドヒアランス、新たな日和見感染、薬物副作用および結核 IRIS 中の HIV RNA および CD4 細胞レベルをグループ間で比較します。 死亡とART不全の予測因子が評価されます。

重要性: 流行地域における結核と HIV の同時感染患者の管理を改善することは、ART の継続的な拡大を成功させるために重要です。 ATT中にARTを開始することは、これらの患者の大部分が診断され治療されているサハラ以南のアフリカの現状では困難である。 エチオピアにおける結核の発見率は依然として推定値を下回っている。 活動性結核は、ART の対象となる患者では見逃されることが多く、この現象は ART 開始後の死亡率や合併症にとって重要であると考えられます。 適切な予測精度を備えた臨床データに基づくスクリーニング アルゴリズムは、この集団における結核の特定に役立ち、結核と HIV 感染症の両方の治療成績の向上につながる可能性があります。 HIV 感染者における結核の検出が増加し、適時に治療が行われれば、社会での感染も減少します。 保健センターで実施される ATT と ART の併用の結果は、特に感染者と地域社会の両方に深刻な結果をもたらす可能性がある薬剤耐性の発現に関して評価する必要があります。 この研究の結果は、そのような併用療法の有効性と実現可能性について保健当局に情報を提供する可能性があり、これはエチオピアや他のサハラ以南諸国における将来のHIV/結核政策にとって重要である。

このプロジェクトは、スウェーデンのルンド大学およびエチオピアの科学技術研究所から倫理的認可を受けています。