조기 패혈성 쇼크에서의 수액 소생술 (PRECISE)

배경: 중증 패혈증과 패혈성 쇼크는 중환자의 가장 흔한 사망 원인이며 중환자실(ICU) 입원의 약 10%, 전체 병원 입원의 3%를 차지합니다. 수십 년간의 치료 연구에도 불구하고, 패혈성 쇼크의 사망률은 약 40-50%에 머물고 있습니다. 수액 소생술은 혈역학적 안정성을 재확립하기 위한 시도로 패혈성 쇼크의 첫 몇 시간 동안 몇 리터의 수액을 투여할 수 있으므로 조기 치료의 필수 요소입니다. 혈장 부피를 확장하는 유체의 두 가지 주요 부류에는 크리스탈로이드와 콜로이드가 포함됩니다.

캐나다에서 소생술에 사용되는 주요 결정질 유체는 일반 식염수와 링거 젖산염입니다. 소생에 사용되는 주요 콜로이드 유체는 하이드록시에틸 전분(HES)과 알부민입니다. 최근까지 무작위 통제(RCT) 또는 체계적 검토에서 이 환자 모집단의 콜로이드 또는 결정체 유체의 이점 또는 유해성을 확인하지 못했습니다. 2008년에 발표된 RCT는 10% 펜타스타치(HES 유체)가 신대체 요법의 요건으로 정의되는 급성 신부전을 유발한다는 것을 보여주었습니다. 대조적으로 중증 패혈증 RCT의 하위 그룹 분석은 4% 알부민액이 사망을 감소시킬 수 있음을 시사합니다. 그러나 이러한 가설 생성 결과는 대규모 RCT의 맥락에서 확인이 필요합니다.

패혈증에서 알부민의 잠재적인 보호 효과에 대한 잠재적인 생물학적 메커니즘을 이해하기 위해 고안된 제한된 관찰 메커니즘 연구가 있습니다. 또한, 임상 시험 설정의 기계론적 데이터가 부족합니다. PRECISE 파일럿 RCT(조기 패혈성 쇼크 의심의 관리를 위한 유체 소생 전략으로서의 5% 알부민 대 일반 식염수)는 초기 패혈성 쇼크에서 알부민의 생물학적 메커니즘을 이해하고 대규모 RCT에 대비하여 타당성 문제를 탐구하는 데 도움이 될 것입니다.

연구 가설: 우리는 초기 패혈성 쇼크에서 정상 식염수와 비교하여 5% 알부민으로 소생하면 다음과 같은 생물학적 메커니즘을 통해 일부 보호 효과를 발휘할 수 있다고 가정합니다. 1) 트롬빈 생성 제한, 2) 내인성 단백질 C 및 활성화된 단백질 C 지원( APC) 생성, 3) 전신 전염증성 사이토카인 및 케모카인의 생산을 제한하고 항염증 가능성이 있는 사이토카인 및 케모카인의 생산을 지원하고, 4) 호중구 세포외 트랩(NET)을 생성하는 정화조 혈장의 능력을 감소시킵니다.

연구 설계/설정: 6개의 캐나다 학술 센터에서 수행된 다중 센터 무작위 통제 시험.

참가자: 이 연구는 응급실(ED) 및 중환자실(ICU)에서 조기에 의심되는 패혈성 쇼크로 확인된 50명의 성인 환자를 등록합니다. 환자는 저혈압이거나 승압제를 필요로 하고, 전신 염증 반응 증후군 기준이 2개 이상이어야 하며, 다른 형태의 쇼크(예: 심장성, 폐쇄성 또는 출혈성 쇼크)가 없고 이전에 중증 패혈증 또는 패혈성 쇼크로 ICU에 입원한 적이 없어야 합니다. 첫 번째 저혈압 사건 후 8시간 이내에 최소 1리터의 결정질액과 250ml 이하의 콜로이드액을 섭취합니다.

개입: 참가자는 2개 팔 중 1개 팔에 무작위로 배정됩니다. 환자, 가족, 임상의 및 연구 인력은 투여된 액체(5% 알부민 또는 0.9% 일반 식염수)에 대해 눈이 멀게 됩니다. 수액 소생술은 무작위 배정 후 즉시 시작하여 처음 7일 동안 또는 ICU 또는 ED에서 퇴원할 때까지(더 빨리 발생하는 경우) 계속됩니다. 혈액과 소변은 무작위로 수집한 다음 6, 12, 24, 72시간 및 7일 후에 수집됩니다. 연구 유체는 500ml 유체 도전으로 가능한 한 빨리 투여됩니다. 치료의 다른 모든 공동 개입은 연구 기간 동안 프로토콜화되거나 의무화되지 않습니다.

주요 결과 측정: 주요 결과는 72시간에서의 트롬빈 생성과 7일에서의 단백질 C 및 APC 수준의 비교입니다. 이차 결과에는 혈액과 소변에서 염증성 사이토카인과 케모카인 수치의 비교가 포함됩니다. 다른 임상적 결과에는 ICU, 병원 및 30일에서의 사망률, ICU 및 병원 체류 기간, 장기 부전 발생, 장기 지원의 필요성(기계적 환기 및 신장 대체 요법이 필요한 일수로 정의됨)이 포함됩니다. 환자 모집 측면에서 측정된 타당성.

시험 팀: 시험은 시험의 모든 측면을 책임질 3명의 1차 조사관(Lauralyn McIntyre, Alison Fox-Robicaud 및 Alan Tinmouth)이 이끌 것입니다. 그들은 혈액학, 수혈 의학, 기초 과학 및 중환자 치료의 임상 시험에 대한 전문 지식을 가지고 있습니다. 우리 팀에는 ICU의 공동 조사관(Drs. Lauralyn McIntyre, Joe Pagliarello, Anand Kumar, Sean Bagshaw, Alison Fox-Robichaud, Alexis Turgeon), ED (Drs. Ian Stiell, Brian Rowe, Andrew Worster, Marcel Emond), ICU/ED(Drs. Robert Green, David Easton)은 각 참여 사이트에서 임상 챔피언 역할을 할 것입니다. 많은 공동 연구자들은 다중 센터 RCT 수행에 광범위한 경험을 가지고 있습니다(Drs. 폴 허버트, 데보라 쿡, 딘 퍼거슨, 존 마샬, 이안 스티엘, 브라이언 로우, 사이먼 핀퍼, 앨런 틴머스, 로랄린 매킨타이어). 중개 공동 조사 팀에는 패혈증 병태생리학 전문 지식을 갖춘 중환자 치료 의사가 포함됩니다(Drs. Alison Fox Robichaud, Paul Kubes, Patricia Liaw, Anand Kumar, John Marshall, Tao Rui, Claudio Martin).

결과의 의의: PRECISE 파일럿 RCT의 결과는 초기 패혈성 쇼크 소생술에서 5% 알부민의 유익한 효과에 대한 생물학적 근거를 제공할 수 있습니다. 생물학적 근거가 확인되면 이 연구는 타당성을 결정하고 패혈성 쇼크의 소생술에서 알부민의 최종 3상 시험 설계를 돕기 위한 필수 정보를 제공할 것입니다.