IPSS의 저에너지 HoLEP

1. 연구 개요 연구 설계: 전향적, 단일군 맹검 무작위 대조군 연구, 비열등성 연구 연구 기간: IRB 승인일로부터 12개월 대상자: 양성 전립선 비대증 환자 대상자 수: 90명 취약 대상자: 없음
2. 연구 배경 및 목적

1) 연구배경

1. 전립선 비대증(BPH)의 개요 및 주요 증상

   -전립선은 방광 아래쪽에 위치한 남성 생식 기관입니다. 양성 전립선 비대증(BPH)은 방광 출구 폐쇄로 인해 하부 요로 증상(LUTS)을 유발합니다.

   • 전립선 비대증의 유병률은 50대에 37%, 60대에 49%, 70대에 70%에 이르는 것으로 알려져 있습니다. 장년 남성에게 발병률이 매우 높은 질병.
   • 전립선비대증은 환자의 사회생활, 성생활, 일상생활에 지장을 주는 삶의 질과 직결되는 질환이다. 장기간 지속되면 방광결석, 혈뇨, 심지어는 신기능 장애까지 일으킬 수 있어 시기 적절한 치료가 절대적으로 필요하다.

2. BPH의 외과적 치료

   -약물로 치료하지 않는 전립선 비대증의 경우 수술적 치료가 권장되며, 전립선 비대증의 표준 수술은 내시경을 이용한 경요도 수술이 권장됩니다.

   • BPH에 대한 경요도 수술은 전통적인 경요도 전립선 절제술(TURP)에서 전립선의 홀뮴 레이저 적출술(HoLEP)에 이르기까지 다양합니다.
   • HoLEP은 낮은 재발률, 높은 효율성 및 높은 환자 만족도로 인해 전 세계적으로 수술 건수가 급격히 증가했습니다.
   • 2008년 국내에 처음 도입된 이후 수술 건수와 비율이 꾸준히 증가하고 있다. BPH에 대한 총 수술 횟수는 연간 약 10,000건에 해당합니다. TUR-P 및 KTP 레이저 수술은 감소 추세에 있는 반면 HoLEP은 증가 추세에 있습니다.

3. 홀렙의 중요성

   -HoLEP은 2100nm 파장의 홀뮴-야그 레이저를 이용하여 전립선 종양을 완전히 제거하는 수술입니다.

   - 홀뮴 레이저의 조직 침투 깊이는 0.44mm 이하로 예리한 절개가 가능하며, 기존 경요도 전립선절제술보다 출혈이 적은 장점이 있습니다.

   -HoLEP의 수술 원리는 TUR-P 및 KTP 레이저 전립선 기화술과 근본적으로 다릅니다. TUR-P와 KTP 레이저 전립선 절제술은 전립선 종양의 일부를 제거하는 것을 목적으로 하는 반면, HoLEP은 해부학적 구조에 따라 전립선 종양을 완전히 제거합니다.

   -HoLEP은 2단계로 구성되며, 첫 번째 단계는 전립선 종양을 완전히 제거하여 방광에 넣는 적출 단계와 적출된 선종 조직을 세절하여 제거하는 세절 단계로 구성됩니다.

   • HoLEP은 다른 경요도 수술에 비해 상대적으로 안전하고 전립선 선종을 완전히 제거할 수 있어 재발률이 낮고 환자의 수술 만족도가 90% 이상으로 전립선비대증의 차세대 표준 치료법으로 자리 잡고 있다.

4. 저에너지 HoLEP 관련 연구 및 임상현황 -HoLEP은 주로 80~100와트 고에너지 장비를 이용한 치료에 적용된다. 고에너지 HoLEP은 단시간에 전립선 종양을 제거할 수 있는 장점이 있지만 레이저 섬유 손상이 잦은 문제, 기기 셧다운 문제, 산란된 레이저로 인한 방광 손상 가능성 등의 문제가 있다.

   • 2008년에 Rassweiller et al. 40W 홀뮴 레이저를 적용하여 저에너지 HoLEP의 임상적용 가능성을 제시하였다. 그 이후로 전향적 연구가 산발적으로 발표되었습니다. 2018년 총 121명의 환자를 대상으로 50 Watt 레이저와 100 Watt 레이저의 전립선 제거 효율을 비교 분석한 전향적 무작위 연구는 최근 최대 규모의 연구로 저에너지 전립선 절제술이 고에너지 전립선 절제술보다 열등하지 않음을 확인 절차. 그리고 그 임상적 안전성을 입증했습니다.
   • 이론적으로 저에너지 HoLEP는 수술 직후의 배뇨곤란과 수술 후 축적 증상을 감소시킨다. 발기 기능 보존에 유리한 것으로 추정됩니다.

   • 연구팀은 전향적 비열등성 연구를 통해 30와트 HoLEP와 100와트 HoLEP의 안전성과 유용성을 세계 최초로 비교했다.

     2) 연구 목표 연구의 최종 목적: 단기 및 중기 수술 결과(안전성 및 유효성)에서 저에너지(30Watt) HoLEP가 고에너지(100Watt) HoLEP에 비해 열등하지 않음을 입증하는 것.

자세한 연구 목표:

1. 저에너지 HoLEP와 고에너지 HoLEP의 단기(2주-1개월) 수술 결과/수술 합병증을 비교합니다.
2. 저에너지 HoLEP와 고에너지 HoLEP의 중기(3, 6개월) 수술 결과/수술 합병증을 비교합니다.

3) 선발기준, 제외기준, 목표대상수 및 산정근거

• 선정 기준 50세 이상의 남성 전립선 비대증으로 HoLEP를 시행받는 환자 본 연구를 충분히 이해하고 동의한 환자

• 제외기준 배뇨기능에 악영향을 미칠 수 있는 신경병증이 있는 환자(파킨슨병, 치매 등) 최근 1개월 이내 급성 요저류가 있는 환자 요로감염 증상이 있는 환자 연구자의 재량

  (2) 연구 대상자 수 약 90명

• 피험자 수 산정의 근거 본 연구는 전립선절제술 환자를 전향적으로 등록 및 무작위 배정한 후, 최대 수술 후 6개월 시점에서의 치료 결과를 비교하여 비열등성을 확인하는 것을 목적으로 한다.

현재 기준은 고에너지 홀뮴 레이저를 이용한 방법으로 수술 후 6개월 동안의 치료 결과가 많은 연구를 통해 발표되고 있다. 연구팀은 국제전립선증상점수(IPSS) 감소로 수술 결과를 확인하고자 한다. 고에너지 HoLEP 예측 6개월 후, 저에너지 HoLEP 예상 6개월 후 다른 문헌(5.1 ± 5.0)의 IPSS. IPSS는 가장 최근에 발표된 학술 논문에서 추정됩니다(5.0 ± 5.0).

Alpha(0.15)와 Beta(0.8)를 계산하여 noninferior margin을 3으로 설정하였다. 추정 피험자 수는 탈락률 20%를 고려하여 계산하였다. 과목수 산정을 위한 통계는 PASS 2019를 이용하여 산정합니다.

탈락률 20%를 고려하면, 연구를 수행하기 위해 그룹당 25-114명의 환자(총 50-114명)를 모집해야 합니다.

이 조직은 매월 20~30건 정도의 HoLEP 사례를 시행하는 조직으로 단기 및 중기 결과 발표를 위해 최대 6개월의 사후관리 기간이 필요하다. 따라서 실제 환자 등록 기간은 최대 6개월로 추정된다. 최대 6개월의 모집 기간 동안 120~180명의 환자가 수술을 받을 수 있을 것으로 예상되며, 중앙값 약 150명을 기준으로 60%의 환자만 연구에 참여한다고 가정하면 총 90명, 약 45명, 각 그룹에 대해. 3명의 환자를 대상으로 연구를 진행하는 것이 현실적이라고 판단된다.

4. 연구방법

1. 구체적인 연구 방법 이미 HoLEP 수술과 관련된 수십 건의 연구 결과가 발표되어 체계적인 수술 전 검사/수술 후 사후 관리 프로세스를 확보하고 있습니다. 기존에 수행되었던 고에너지 HoLEP 수술의 수술 전 검사/수술 후 추적 프로토콜은 그대로 사용하되, 수술 전 무작위화 과정만 추가하여 연구를 진행할 예정이다.

   -사전검진 : 외래에서 수술 후 입원 전 환자기록에 따라 등록 대상 여부를 확인한다.

   -무작위 할당: R 패키지(RandomizeR)를 사용하여 저에너지 HoLEP 및 고에너지 HoLEP를 무작위로 할당합니다.

   -Pre-Op work-up & Operation: 이 항목은 Randomization과 무관하며 누가 수술을 받을지 모르는 상황이므로 정상적인 치료 과정으로 간주하여 기존 과정에 따라 진행합니다.

   • 모니터링 : 의료기기혁신센터에 의뢰하여 연구자와 독립적으로 연구윤리, 안전, 모니터링 업무를 수행할 예정이다.
   • 임상시험 보험 : 환자에게 부작용이 발생할 경우 의료기기혁신센터를 통해 임상시험책임보험에 가입해 임상시험 피해구제 절차 및 내용을 환자에게 알릴 계획이다.
   • 보상: 연구 참여자에 대한 금전적 인센티브는 없으며, 1~3차 방문 참여 기간 동안 1회 방문 시 교통비 및 점검비(16만원)를 연구팀이 지급한다.
2. 시험약 투여/용량, 투여/용법, 병용요법, 대조약 사용 시 선정 사유 없음
3. 관찰 항목, 임상 검사 항목 및 관찰 검사 방법 일차 종료점: 3-6개월 설문지(International Prostate Symptom Score, IPSS) 총점

보조 끝점:

1) 수술일 : 수술시간, 총 에너지, 절제된 전립선 용적, 즉각적인 합병증

1) 수술 2주 후: 설문지(IPSS-subscore, IPSS-QoL, OABSS 총점), Qmax, 2) 배뇨 후 잔뇨량, Clavian-Dindo 합병증 분류 3) 수술 후 3, 6개월: 설문지(IPSS- 총, IPSS 하위 점수, IPSS-QoL, OABSS 총점), Qmax, 배뇨 후 잔뇨량, Clavian-Dindo 합병증 분류, 소변 검사(요검사, 소변 현미경 검사), 혈청 PSA 수치

4) 효과 평가 기준, 평가 방법 효능

1. 저전력 HoLEP의 통계 분석은 단기(2주/1개월) 및 중기(3-6개월) IPSS에서 손색이 없습니다.
2. 요검사에서 UFM(Uroflowmetry)과 PVR(Post Voided Residual)의 비열등성을 검증하였다.
3. 3개월/6개월 U/A, 마이크로, 6개월 PSA
4. 환자의 삶의 질 향상 측면에서 비열등성을 검증하였다.
5. 환자의 수술 후 저장증상 하위점수의 비열등성을 검증하고자 한다.

안전:

1. HoLEP의 안전성은 해외 연구 결과를 통해 어느 정도 밝혀져 동물 실험이 필요하지 않다. 안전성을 위해 인간 연구에서 임상적으로 흔히 사용되는 Clavian-Dindo 등급을 사용하여 발생한 모든 안전성 문제를 기록하고 비교 분석하였다.
2. 수술 직후 및 최대 3회 내원 시 발생한 이상반응을 기록하였고 합병증에서 Grade III-IV의 통계적으로 유의한 차이가 있다면 안전성에 문제가 있다고 판단하였다.

4) 기존 치료와 연구의 차이점 저에너지 HoLEP 수술과 고에너지 HoLEP를 비교한 기존 연구는 대부분 후향적 연구이며, 2개의 전향적 연구가 수행되었다.

두 개의 전향적 연구 중 하나는 54명의 환자를 대상으로 했으며 활성 대조군이 없었습니다.

가장 최근 연구는 121명의 피험자를 대상으로 한 RCT인데 50W 레이저와 100W 레이저를 비교한 연구였다.

이번 연구는 세계 최초로 30W 레이저와 100W 레이저를 비교한 것으로, 90명의 환자를 모집한 전향적 RCT로, 연구 결과가 저혈당의 안전성과 유효성에 대한 중요한 의학적 근거를 제공할 수 있을 것으로 판단된다. - 에너지 HoLEP 수술.