미세침 생검(FNB)과 수술 시료를 기반으로 한 분자 분류의 일치성

배경 정보 갑상선암은 유병률 기준으로 8번째로 흔한 암이며, 발병률은 1992년 이후 매년 6% 이상 증가해 왔습니다. 유두상 갑상선암(PTC)은 갑상선암의 대부분을 차지하며, 갑상선암 발생률의 증가는 거의 전적으로 작은 PTC의 발견 증가에 기인합니다(1). PTC는 일반적으로 높은 완치율로 예후가 좋습니다. 그러나 PTC의 약 10-15%는 보다 공격적인 행동을 보이며 종종 방사성 요오드와 같은 기존의 보조 요법에 저항성을 갖습니다(2,3). PTC 사례가 증가하고 의료 비용에 대한 잠재적 부담이 증가함에 따라 정확한 예후가 점점 더 중요해지고 있습니다. 예후와 재발 위험을 정확하게 평가하면 예후가 좋은 개인의 불필요하게 광범위한 수술, 조사 및 후속 조치를 피할 수 있으며, 필요한 사람들에게 보다 광범위한 수술, 보조 요법 및 장기간의 후속 조치를 지시할 수 있습니다.

미국 갑상선 협회(ATA) 위험 계층화 시스템 치료 결정은 임상 및 병리학적 요인을 기반으로 질병 재발 위험을 추정하는 미국 갑상선 협회(ATA) 위험 계층화 시스템의 정보를 바탕으로 이루어집니다. 이 시스템은 여러 연구를 통해 후향적으로 검증되었지만 설명된 분산 비율은 차선책이며 범위는 19%-34%입니다(4, 5). ATA 시스템이 재발을 완전히 예측할 수 없다는 것은 이 시스템이 종양의 분자 프로필과 관련된 위험을 적절하게 통합하지 못하는 것과 관련이 있을 수 있습니다. 현재 ATA 위험 계층화 시스템에는 단 하나의 분자 마커인 BRAFV600E가 통합되어 있습니다. ATA 위험 계층화 시스템의 또 다른 한계는 위험을 추정하는 데 필요한 모든 임상 및 병리학적 데이터를 사용할 수 있는 수술 후에만 완전히 구현할 수 있다는 것입니다. 그 당시 이미 중요한 치료 결정이 내려졌고 환자는 수술의 효과를 이미 깨달았습니다.

치료 전 위험 예측: 현재 치료 표준 2015년에 ATA는 갑상선 엽절제술과 같은 보다 보존적인 수술을 위한 환자를 선택하는 데 사용할 수 있는 기준에 대해 보고했습니다. 2015년 ATA 가이드라인에 따르면 종양 크기 1~4cm, 임상적으로 결절 음성, 갑상선외 전이 없음, 갑상선암 가족력 없음, 목에 방사선 치료 병력 없음 등의 수술 전 기준을 가진 환자는 위험도가 낮은 것으로 간주됩니다. 6). 이 환자들은 초기에 갑상선 엽절제술(갑상선 전체 절제술과 반대)로 치료할 수 있습니다. 그러나 40~60%는 수술 후 위험 계층화(수술 후 이용 가능한 모든 임상 및 병리학적 정보 사용)가 초기 추정보다 더 높은 위험으로 분류되었기 때문에 완전 갑상선 절제술이 필요합니다(7-11). 최근 연구에서는 수술 중 또는 최종 병리가 확인된 후에 추가적인 위험 요인이 인식되었기 때문에 환자의 51%가 완전 갑상선 절제술로 전환해야 했습니다(12). 이는 임상적인 수술 전 위험 평가의 한계와 수술 전 위험 평가의 개선된 방법에 대한 필요성을 보여줍니다. 따라서 갑상선암 외과 의사와 환자는 갑상선 절제술 완료의 필요성을 최소화하면서 적절한 환자에게 폐엽 절제술을 시행하기로 한 결정을 개선하는 추가 정보를 통해 이익을 얻을 수 있습니다.

Thyroid GuidePx®: 새로운 분자 위험 계층화 시스템 예후를 안정적으로 결정하기 위한 ATA 위험 계층화 시스템의 단점은 Thyroid GuidePx® 유전자 시그니처로 구성된 새로운 분자 위험 계층화 시스템을 사용하여 해결되었습니다. 컴퓨터 소프트웨어 알고리즘을 사용하여 재발과 관련된 전사체(mRNA) 및 재발 부재와 관련된 전사체를 PTC 환자 335명의 훈련 세트에서 식별한 후 167명의 환자로 구성된 검증 세트에서 검증했습니다. 데이터 세트에 포함된 종양은 신선하게 냉동되었습니다.

예후 유전자의 발현 패턴에 기초하여 세 가지 분자 아형이 확인되었습니다. 이를 유형 1, 유형 2 및 유형 3이라고 했습니다. 유형 3 PTC는 가장 공격적인 생물학과 가장 높은 재발률을 보였습니다. 이후 한국의 PTC 환자 124명과 에드먼턴의 환자 167명을 대상으로 검증됐다.

분자 아형은 종양 단계의 맥락에서 고려되었습니다. 구체적으로, 림프절 질환이 없는 경우(갑상선 엽절제술의 잠재적 후보가 될 환자로 구성됨) 크기가 1~4cm인 종양을 더 진행된 질환이 있는 환자와 별도로 분석했습니다. 흥미롭게도 3형 PTC는 종양 단계에 관계없이 재발률이 높았습니다. 유형 1 및 유형 2 PTC가 있는 폐엽절제술 후보자의 재발률은 3% 미만이었습니다(그림 1A, B, Protocol_Calgary_July 11, 2023.docx 참조). 첨부된).

테스트 성능 PTC의 분자 하위 유형을 식별하는 NGS 기반 테스트를 Thyroid GuidePx®라고 합니다. Thyroid GuidePx®를 사용한 PTC의 결합된 분자 및 임상 하위 분류를 ATA 위험 계층화 시스템과 비교했습니다. ATA 위험 계층화 그룹은 각 사례에 대해 두 명의 실무 임상의가 결정했습니다. AUROC(수신기 작동 특성 곡선) 아래의 시간 종속 영역을 계산하기 위해 저위험 대 중간/고위험이라는 이진 분류가 적용되었습니다. AUROC는 TCGA 발견 코호트와 에드먼턴 코호트의 재발 결과를 기반으로 계산되었습니다. 최고의 위험 계층화 성능은 임상 특징(예: 종양 크기 및 림프절 침범)과 함께 Thyroid GuidePx® 테스트를 통해 달성되었습니다. SmoothROCtime 패키지를 사용하면 종양 크기 및 림프절 상태를 고려할 때 Thyroid GuidePx®의 5년 AUROC는 0.80이었고 ATA 위험 계층화 시스템의 경우 0.51이었습니다(그림 2, Protocol_Calgary_2023년 7월 11일.docx 참조). 첨부된).

Thyroid GuidePx®: 분석 설명 Thyroid GuidePx® 테스트는 표적 하이브리드 포획 농축 RNA 서열 분석(RNA-Seq)을 기반으로 한 분석입니다. 테스트 입력은 포르말린 고정 파라핀 포매(FFPE) 조직 또는 미세 바늘 생검(FNB) 유두상 갑상선암 표본에서 분리된 RNA입니다. 라이브러리 준비에는 Thyroid GuidePx® 패널에 있는 각 유전자의 표적 영역을 구체적으로 증폭시키는 작업이 포함됩니다. 패널은 82개의 유전자로 구성됩니다. 생성된 샘플 라이브러리는 시퀀싱을 위한 모든 시약이 포함된 MiSeq/MiSeqDx 시약 카트리지로 전송됩니다. MiSeq/MiSeqDx 시퀀서의 구성 요소인 실시간 분석(RTA) 소프트웨어는 시퀀싱 실행 중에 기본 호출 및 관련 품질 점수를 제공합니다. 시퀀싱 및 품질 정보가 포함된 FASTQ 파일이 생성됩니다. FASTQ 파일은 각 앰플리콘의 뉴클레오티드 서열과 해당 품질 점수를 저장하기 위해 널리 사용되는 텍스트 기반 파일 형식입니다. FASTQ 파일은 서열 정렬 알고리즘에 대한 입력 역할을 합니다. 정렬된 읽기는 BAM 형식의 파일에 기록되며 이후에 읽기 횟수 및 표현 값으로 변환됩니다. 그런 다음 유전자 발현 수준을 알고리즘에 제출하여 위험 범주를 분류합니다.

이 소프트웨어는 82개 유전자 Thyroid GuidePx® 패널 내 유전자 그룹의 발현 패턴을 기준으로 위험을 분류합니다. 502명의 환자 샘플을 대상으로 한 연구를 바탕으로 유전자 발현 패턴과 5년 후 무재발 생존 기간을 연관지어 세 가지 분자 클래스가 정의되었습니다. BRAFV600E 돌연변이가 풍부한 고위험군; 두 개의 낮은 위험 분자 하위 그룹이 확인되었습니다.

임상적 유용성

Thyroid GuidePx®가 제공하는 보다 정확한 예측은 임상의의 치료 결정에 영향을 미칠 수 있습니다. 다음은 임상의가 Thyroid GuidePx®에서 얻은 새로운 정보를 어떻게 적용할 수 있는지에 대한 예입니다.

1. 저위험 PTC는 잠재적으로 갑상선 전체 절제술보다는 부분 갑상선 절제술(예: 폐엽절제술) 또는 적극적인 감시로 치료할 수 있습니다. 이는 시간 및 비용 절감 외에도 두 가지 주요 이점을 제공합니다. 첫째, 폐엽절제술 이후 평생 동안 갑상선 호르몬을 교체해야 할 잠재적인 필요성이 감소합니다. 둘째, 양측 반회후두신경 손상이나 영구적인 부갑상선 기능 저하증과 같은 갑상선 전절제술의 잠재적으로 치명적인 합병증의 위험이 사실상 없습니다.
2. 저위험 PTC를 정확하게 식별하면 보조 방사성 요오드(RAI)의 적합성이 높아질 것입니다. RAI 치료는 침샘 기능 장애, 난소 및 고환 기능 장애, 골수 억제와 같은 일시적 및 장기적 부작용을 초래할 수 있습니다. RAI 치료법은 이론적으로 2차 악성 종양의 위험도 있습니다. 한 가지 추정치는 100mCi 131I가 치료받은 환자 10,000명당 56개의 악성 종양을 유발한다는 것입니다(15). 전체 생존율 또는 무병 생존율의 개선을 유도할 환자에게 RAI 치료를 제한하는 것도 비용 효과적입니다.
3. PTC 감시는 두 가지 이유로 환자와 의료 기관에 부담을 줄 수 있습니다. PTC는 중년에 가장 흔히 진단되며, 환자는 진단 후 장기간 생존하는 경우가 많습니다. 이는 재발의 조기 발견을 위한 정기적인 검사와 조사가 수년 동안 지속될 수 있음을 의미합니다. 후속 조치에는 일반적으로 매년 신체 검사, 갑상선 자극 호르몬 및 티로글로불린의 혈청 측정, 주기적인 목 초음파 검사가 포함됩니다. 저위험군 환자는 후속 검사와 조사 사이의 간격이 길어질 수 있으며 잠재적으로 감시에서 제외될 수 있습니다.
4. 재발 위험이 높은 환자를 정확하게 식별하는 것도 중요합니다. ATA 위험 계층화 시스템은 재발 예측이 부정확한 것으로 알려져 있습니다. 2015 ATA Risk Stratification System을 사용하여 "낮은 위험"으로 분류된 환자의 경우 16%의 환자가 결국 재발성 질환으로 발전합니다(16). 이러한 환자들은 이러한 위험 분류의 결과로 과소치료를 받을 수 있습니다. 고위험군을 보다 정확하게 분류할 수 있는 환자의 경우 보다 공격적인 치료(예: 갑상선 전절제술 및 RAI) 또는 임상 시험 등록을 고려할 수 있습니다.

미세 바늘 생검에 의한 Thyroid GuidePx® 우리의 연구는 지금까지 수술 표본을 사용하여 수행되었으며 상업적으로 이용 가능한 분석법이 이 형식으로 생산되었습니다. 그러나 보건 경제 연구소(Institute of Health Economics)의 최근 연구에 따르면 수술 전에 테스트를 수행하면 Thyroid GuidePx®의 비용 효율성을 높일 수 있다고 결정했습니다. 수술 전에 테스트를 실행하려면 미세 바늘 생검(FNB)에서 추출한 샘플을 사용하여 테스트가 잘 수행되어야 합니다.

갑상선 FNB는 세포학적 평가를 위해 세포를 ThinPrep으로 옮기기 전 최대 7일 동안 메탄올 기반 완충 액체 보존제인 CytoLyt에 일상적으로 보관됩니다. 우리와 다른 사람들(17-21)은 이전에 고품질의 DNA와 RNA가 CytoLyt의 세포에서 파생될 수 있다는 것을 확인했습니다. PTC 환자 12명으로 구성된 최근 타당성 조사에서는 FNB에 대해 Thyroid GuidePx® 분석을 수행하는 것이 가능하다는 사실이 입증되었습니다. 현재까지 기술적 성공률은 100%이며, 수술 샘플과의 유전자 수준 일치도는 0.9를 넘는다. 그러나 분자 질환 특성화를 위해 제한된 FNB에 의존한다는 것은 샘플이 종양 전체를 대표한다는 것을 의미합니다. 게놈 및 전사체 이질성은 원발성 종양 및 전이에서 설명되었습니다(23). 따라서 FNB에서 획득한 샘플과 수술 샘플 간의 일치성을 문서화하는 것이 중요합니다.

시험 목적 및 목적 연구의 일반적인 목적은 미세 바늘 생검에서 얻은 더 제한된 샘플이 Thyroid GuidePx® 테스트를 사용하여 유효한 분자 분류를 결정하기 위해 더 큰 종양을 충분히 대표하는지 여부를 결정하는 것입니다.

주요 목표 1. FNA에서 얻은 Thyroid GuidePx® 분자 분류와 일치하는 수술 샘플 간의 일치성을 확인합니다.

보조 목표

1. FNA와 수술 샘플을 사용하여 유효한 Thyroid GuidePx®를 완성하는 기술적 성공률을 비교합니다.
2. ATA 위험 계층화 시스템을 사용한 재발 결과와 수술 샘플을 사용하여 Thyroid GuidePx®로 분류된 환자를 비교합니다.
3. ATA 위험 계층화 시스템을 사용한 재발 결과와 FNA 샘플을 사용하여 Thyroid GuidePx®로 분류된 환자를 비교합니다.

평가판 설계 평가판 개요(Protocol_Calgary_2023년 7월 11일.docx 참조) 첨부된)

샘플 획득 및 분석 환자가 수술 전 PTC(베데스다 VI) 조직 진단을 받았거나 PTC(베데스다 V)가 의심되는 조직 진단을 받았고 포함 및 제외 기준에 설명된 대로 부분 또는 전체 갑상선 절제술을 받을 자격이 있는 경우 참여하도록 초대됩니다. . 동의 후, 환자는 담당 의사의 계획에 따라 수술을 받게 됩니다. 인구통계학적, 임상적, 병리학적 데이터는 모든 참가자로부터 수집됩니다.

수술 중 갑상선과 종양이 노출되면 외과 의사는 직접 시야에서 우세한 종양(예: 수술 전에 확인된 병변)의 FNB를 시행합니다. 이는 수술 전 FNB의 생체 내 조건을 가장 밀접하게 시뮬레이션하지만 경피 생검의 잠재적인 기술적 몰락(예: 병변의 부적절한 표적화)을 제한합니다. FNB에서 파생된 세포 물질은 즉시 운송 매체(CytoLyt)에 넣은 다음 냉장 보관됩니다. 샘플은 RNA 분리 및 RNASeq를 위해 매주 중앙 실험실로 보내집니다. 동시에, 숙련된 세포병리학자가 FNB 샘플에 종양 세포가 있는지 검사합니다.

결절이 두 개 이상 존재하는 경우 FNB 결절은 병리의사가 대신 표시합니다. 협력 병리의사의 지시에 따라 종양 조각을 제거하고 급속 냉동한 후 포르말린 고정 및 파라핀 포매(FFPE)를 위해 인접한 조각을 채취합니다. H & E에 대해 염색된 FFPE 샘플의 H & E 슬라이드 1개와 염색되지 않은 섹션 3~6개가 준비된 다음 현미해부, RNA 분리 및 RNASeq를 위해 중앙 실험실로 보내집니다. 이 과정은 일상적인 검체 처리 프로토콜을 따르며 병리학적 진단의 표준 방법을 방해하지 않습니다.

환자가 바이오뱅킹에 대한 선택적인 사전 동의서에 서명한 경우 냉동 샘플이 충분히 남아 있는 경우 해당 샘플은 재검사(필요한 경우) 목적으로 보관되거나 전체 전사체 분석 및 돌연변이 분석과 같은 추가 연구를 지원하기 위해 보관됩니다. 이러한 목적으로 이러한 샘플을 사용하려면 추가적인 윤리 승인이 필요합니다.

이미 12명의 환자를 대상으로 한 타당성 조사가 완료됐다. 샘플 획득 및 분석 수행의 기술적 성공률은 100%였으며, FNB에서 RNA 양과 품질이 우수했으며, FNB와 수술 샘플에서 수행된 분석에서 우수한 유전자 수준 일치가 있었습니다.

Thyroid GuidePx®용 RNASeq는 캘거리 대학교 커밍 의과대학에 위치한 정밀 종양학 전문 임상 실험실인 OncoHelix에서 수행됩니다. OncoHelix에서 적시에 테스트를 수행할 수 없는 경우 샘플은 현재 상업적으로 테스트를 수행하는 플로리다주 올랜도에 있는 CAP/CLIA 인증 연구소인 Protean BioDiagnostics에서 테스트됩니다. 위험 등급은 RNASeq에서 생성된 데이터를 사용하여 Qualisure Diagnostics에서 설계한 소프트웨어에 의해 지정됩니다.

엔드포인트

기본 끝점:

1. 유두상 갑상선암 FNB 및 일치하는 냉동 수술 샘플의 일치성, 분자 위험 분류

2차 종점:

1. FNB를 사용하여 유효한 Thyroid GuidePx®를 완료하는 기술적 성공률
2. FFPE 수술 샘플에서 유효한 Thyroid GuidePx®를 완성하는 기술적 성공률.
3. 5년 후 생화학적 재발률(갑상선글로불린 ≥ 1ng/mL, 갑상선 전절제술을 받은 환자만 해당)
4. 5년 후 구조적 재발률

5. 예후 테스트로서의 테스트 성능, Thyroid GuidePx®: FNB 및 수술 샘플

   1. 특이도(Specificity): 검사를 통해 예측된 구조적 재발이 없는 환자의 비율
   2. 민감도: 5년 이내에 질병이 재발할 개인을 식별하는 테스트 기능(예상되는 구조적 재발 비율)
   3. 오록
   4. 긍정적인 예측 가치
   5. 부정적인 예측 가치

6. 성능, ATA 위험 계층화

   1. 특이도(Specificity): 검사를 통해 예측된 구조적 재발이 없는 환자의 비율
   2. 민감도: 5년 이내에 질병이 재발할 개인을 식별하는 테스트 기능(예상되는 구조적 재발 비율)
   3. 오록
   4. 긍정적인 예측 가치
   5. 부정적인 예측 가치

편향의 맹검 및 제한 충분한 RNA 품질(DV200>30)을 갖춘 샘플만 분석에 포함됩니다. 종양 세포를 포함하는 FNB("세포학 양성")만 일치성 계산에 포함됩니다. RNASeq은 임상 세부 사항을 모르는 기술자가 수행합니다. 기술자는 특히 수술 표본과 FNB에서 일치하는 샘플을 식별할 수 없습니다. 분자 분류는 맹검 방식으로 수행됩니다. 데이터는 독립적인 데이터 모니터링 위원회에 의해 모니터링됩니다. 통계학자를 포함해 3인 이상으로 구성된 데이터 모니터링 위원회가 데이터 분석을 모니터링한다.

중지 규칙 우리의 수술 샘플에서 배치 간 및 배치 내 반복은 지속적으로 >0.9의 유전자 수준 일치를 가졌습니다. 세포학 양성 FNB와 냉동 수술 샘플("최적 표준") 사이의 유전자 수준 일치성은 24명의 환자의 각 배치에 대해 모니터링됩니다. R<0.9인 경우 분석 작업 흐름 및 계측을 재평가하기 위해 잠시 중지됩니다. 72명의 환자 이후에도 일치도가 지속적으로 0.9 미만인 경우 FNB 평가를 중단하지만 수술 샘플 테스트는 계속할 것입니다. 이는 고위험 연구가 아니기 때문에 임상시험을 조기에 종료할 생각은 없습니다. FNB와 수술 샘플 간의 일치도가 낮더라도 (수술 샘플에서) 분자 분류와 관련된 결과를 연구하여 얻은 데이터는 유용할 것입니다.

과목 선택 및 철회 포함 기준

1. 연령 ≥ 18세
2. Bethesda V 또는 VI 세포학으로 해석되는 미세침생검(FNB)을 기반으로 유두상 갑상선암 진단
3. 종양 크기 > 최대 직경 1cm
4. 환자는 수술 후보자입니다.
5. 환자가 동의했습니다.

제외 기준

1. 갑상선암의 가족력
2. 목에 대한 방사선 병력
3. 미세한 바늘 생검을 받을 수 없거나 받고 싶지 않은 경우
4. 갑상선 절제술을 받기를 꺼려함
5. 최종 병리는 유두상 갑상선암을 나타내지 않습니다.
6. 뚜렷한 우성결절이 없는 경우
7. 정의된 결절의 채취가 불가능한 다수의 결절이 있는 경우

피험자 철회 기준 피험자는 연구자 또는 연구진 중 한 명에게 통보하여 언제든지 참여를 중단할 수 있습니다. 탈퇴 전 수집된 데이터는 분석에 활용되며, 탈퇴 이후에는 추가 데이터가 수집되지 않습니다. 피험자의 요청에 따라 검사 전에 샘플을 채취할 수 있습니다. 샘플이 RNASeq(Thyroid GuidePx®)로 테스트되지 않은 경우 피험자는 교체됩니다.

피험자의 치료 Thyroid GuidePx®에 의해 결정된 분자 분류 및 재발 위험은 의사와 환자에게 공개됩니다. 재발 위험은 앨버타와 호주의 사례를 포함한 누적 검증 데이터를 기반으로 합니다. 냉동 수술 샘플("최적 표준")의 결과만 공개됩니다. 일반적인 표준과 마찬가지로 치료 결정은 이용 가능한 모든 임상 정보를 종합하여 의사가 환자와 협력하여 결정합니다. 본 임상시험은 치료 경로를 정의하지 않습니다. 후속 조치 빈도와 기간은 프로토콜에 의해 규정되지 않으며 치료 의사가 결정합니다. 이는 비개입 연구이므로 준수 여부는 모니터링되지 않습니다.

효능 평가 이차 결과는 재발 위험을 계층화하기 위한 테스트 성능입니다. 테스트 성능은 FNB에서 획득한 샘플과 수술 샘플을 비교한 다음 현재 표준 치료(ATA 위험 계층화 시스템)와 비교됩니다. 재발까지의 시간은 초기 치료가 완료된 시점부터 측정됩니다. 수술 후 미세질환이 남아 있는 환자의 경우 방사성요오드 치료용량 완료 시점부터 재발까지의 시간을 측정한다. 재발 사례는 2016년 미국 갑상선 협회 지침에 따라 정의됩니다.

다음 기준은 치료 후 질병이 없는 상태를 의미합니다: (i) 종양에 대한 임상적 증거가 없음; (ii) 방사성 요오드 영상 및/또는 자궁경부 초음파에서 종양의 증거가 없습니다. (iii) 갑상선 전절제술의 경우 자극되지 않은 혈청 티로글로불린(Tg) <0.2ng/ml; 폐엽절제술 후 자극을 받지 않은 Tg<30. 치료에 대한 불확실한 반응은 다음과 같이 정의됩니다: (i) 종양에 대한 임상적 증거가 없음; (ii) 방사성 요오드 영상 및/또는 자궁경부 초음파에서 종양의 증거가 없습니다. (iii) 갑상선 전절제술 후 자극되지 않은 Tg 0.2 - 1; 폐엽절제술 후의 경우 Tg>30. 갑상선 전절제술 후, 구조적 질환이 없는 경우 생화학적 불완전 반응은 Tg>1로 정의됩니다. Tg 값은 간섭 항체(TgAb)가 없는 경우에만 신뢰할 수 있습니다(6).

환자가 이전에 TgAb가 없고 Tg가 검출되지 않았고 이전 수술 후 1년 이내에 목 초음파 검사에서 음성인 경우 질병은 실제 재발로 정의됩니다. 지속적인 질병은 위의 역치보다 높은 Tg, 비정상적인 목 초음파, 지속적으로 증가된 TgAb 수준 또는 원격 전이의 존재로 정의됩니다.

지속적인 질병 및/또는 전이성 질병(비완치적 절제)이 있는 환자는 무재발 생존 계산에 포함되지 않습니다.

안전성 평가 표준 임상 치료에서 유일한 차이점은 FNB를 통한 수술 중 검체 조달입니다. 그러나 계획된 수술 절차에 비해 이러한 위험은 적습니다. 주요 위험은 <1%로 추정되는 임상적으로 심각한 출혈의 작은 위험입니다. 본 연구와 관련된 어떠한 개입도 없을 것이므로 부작용을 모니터링할 계획은 없습니다.

통계 CytoLyt의 샘플에 대한 RNASeq 조건 최적화 RNA는 SOP에 따라 CytoLyt의 FNB에서 분리됩니다. RNA 양은 NanoDrop으로 평가하고 품질은 DV200으로 정량화합니다. RNASeq는 CytoLyt 샘플에서 수행되며 다양한 판독 깊이에서 냉동 샘플과 일치됩니다. 쌍을 이루는 CytoLyt 및 FFPE 조직에서 분석 지표는 입력 조직 보관 방법, RNA 품질(DV200) 및 보관 시간의 함수로 평가됩니다. 유전자 발현은 한 쌍의 CytoLyt와 냉동 조직에서 비교된 다음 조건 간에 상관관계가 있습니다. 가장 중요한 결과인 분자 클래스 할당은 쌍을 이루는 샘플에서 비교됩니다.

차세대 시퀀싱에 특정한 요구 사항에 대한 CAP(College of American Pathologists) 체크리스트를 기반으로 각 실험에 대해 다음 성능 측정 기준을 평가합니다.

분석 지표

a) RNASeq 지표: (i) 읽기 횟수(총 읽기, 고유 읽기, 중복 읽기, rRNA 읽기, 가닥 특이성); (ii) 적용 범위(주어진 게놈 위치를 포괄하는 판독 수): 평균 적용 범위, 평균 변이 계수, 5'/3' 적용 범위, 적용 범위의 간격, GC 편향 (iii) 발현 상관 관계(측정된 발현 수준 대 알려진 수준 b) 개별 유전자 검출: (i) 분석 민감도: ERCC 내부 표준의 각 유전자가 올바르게 식별되는 경우의 비율입니다.

(ii) 분석적 특이성: ERCC 내부 표준을 구성하는 유전자의 부재를 확인하는 능력 (iii) 정확도: 민감도 + 특이성

FNB 표본과 수술 표본에서 결정된 분자 위험 계층화(Thyroid GuidePx®)의 비교 유두상 갑상선암을 나타내지 않는 최종 병리가 있는 환자는 일치성 분석에서 제외됩니다. 마찬가지로 세포검사에서 음성인 FNB 샘플은 일치성 분석에서 제외됩니다. 분자 클래스 할당은 FNB에서 얻은 샘플과 일치하는 냉동 수술 표본 간에 비교됩니다. 수술 샘플은 최적의 표준으로 간주됩니다. 카파 통계는 두 표본 유형 간의 일치의 중요성을 결정하는 데 사용됩니다.

위험 계층은 Thyroid GuidePx® 및 ATA 위험 계층화 시스템을 사용하여 맹목적인 방식으로 할당됩니다. 5년 후 구조적 및 생화학적 재발률을 각 위험 등급별로 비교합니다. 질병 상태(구조적 재발)에 따른 이진 테스트 결과는 테스트 정확도를 평가하는 데 사용됩니다. 구조적 재발은 금본위제를 나타냅니다. 두 가지 종속 비율에 대한 양면 McNemar 테스트를 사용하여 각 위험 계층화 방법의 민감도와 특이성을 평가하고, 각 정확도 측정을 개별적으로 평가하기 위한 다중성에 대한 Holm의 조정을 사용합니다.

갑상선 GuidePx®의 성능

위에서 설명한 연구를 통해 Thyroid GuidePx®의 성능은 FNB 샘플과 수술 샘플에서 별도로 평가됩니다. 성능 특성은 다음과 같이 평가됩니다.

1. 시간에 따른 AUROC(수신기 작동 곡선 아래 영역)(24). 계산을 위해 양성 테스트의 임계값 수준은 중간 위험 또는 높은 위험으로 지정됩니다(중간 위험 할당으로 인해 상당히 다른 임상 결정이 나올 것으로 예상되기 때문).
2. 민감도: Kamarudin 및 Kolamunnage-Dona의 설명에 따라 5년 누적 민감도로 계산됩니다(24).
3. 특이성: Kamarudin 및 Kolamunnage-Dona(24)가 설명한 대로 동적 특이성으로 계산됩니다.

표본 크기 계산 수술 표본의 분자 위험 할당과 109명의 환자의 일치하는 FNB를 비교할 것입니다. 임상적으로 허용되는 최소 일치 수준은 80%입니다. 샘플 크기 계산은 세 개의 분자 하위 그룹에 대한 두 측정값 간의 일치를 확인하기 위한 Lin의 Kappa 통계를 기반으로 했습니다(25). 유의수준 0.05로 양측가설을 적용하였고, 검정력은 90%로 고정하였다. 분자 하위군 크기는 23%(유형 1), 49%(유형 2) 및 28%(유형 3)로 고정되었습니다. 귀무가설이 FNB와 수술 샘플 간의 일치도가 0.6이라면, 109명의 환자에 대해 0.8 이상의 일치도를 탐지할 수 있습니다. 동일한 무효 수준의 일치를 가정하면 40명의 환자에서 0.90의 일치가 감지될 수 있습니다.

Bethesda V 세포검사를 받은 환자의 약 25%와 Bethesda VI 세포검사를 받은 환자의 약 5%가 양성 질환을 앓게 됩니다. 또한 약 5%의 경우 FFPE 샘플에서 RNASeq 품질이 부족합니다. 이를 바탕으로 이탈률 20%를 계획하고 있습니다. 따라서 임상시험은 130명의 환자를 포함하도록 설계되었습니다.

소스 데이터/문서에 대한 직접 액세스 임상시험 현장에서는 소스 데이터/문서에 대한 직접 액세스를 제공하여 임상시험 관련 모니터링, 감사, REB 검토 및 규제 검사를 허용합니다.

임상시험 감사는 환자의 권리, 안전 및 복지가 적절하게 보호된다는 확신을 제공하고, 프로토콜, 프로세스 및 계약, ICH 우수 임상 관리 기준 및 해당 규제 요건의 준수 여부를 평가하고, 데이터 품질을 평가하기 위해 수행됩니다.

국내 규제 기관은 언제든지 연구 현장을 감사하거나 검사할 수 있습니다. 이 감사는 연구책임자 및 연구팀과의 인터뷰, 문서 및 관행 검토, 시설 검토, 장비 검토, 원본 데이터 검증으로 구성됩니다.

조사자는 국내 규제 기관에 임상 연구와 관련된 종이 및/또는 전자 문서(예: CRF, 병원 환자 차트 및 연구자 연구 파일과 같은 원본 문서). 감사 중에 연구 수행과 관련된 모든 현장 시설을 방문할 수 있습니다(예: 실험실, 외래 부서). 조사관은 감사 활동과 관련하여 합리적인 시간과 장소에서 협력하고 지원을 제공하는 데 동의합니다.

품질 관리 및 품질 보증 책임 연구원은 모든 연구 참가자가 프로토콜을 따르고 규제 및 우수 임상 관리 표준을 준수하는지 확인합니다. 모든 임상 시험 현장에서는 시험 관련 모니터링, 감사, REB 검토 및 규제 검사를 허용하여 원본 데이터/문서에 직접 액세스할 수 있습니다.

데이터 모니터링 위원회(DMC)는 임상시험이 진행되는 동안 다음과 같이 모임을 갖습니다: 1. 임상시험이 시작되면 DMC 헌장을 확정합니다. 2. 24명의 참가자가 등록된 후; 삼. 72명의 참가자가 등록된 후; 4. 등록 완료 후.

윤리 책임 있는 조사관은 이 연구가 헬싱키 선언에 따라 수행되도록 해야 합니다. 본 연구는 우수임상관리기준에 관한 ICH 조화 삼자 가이드라인을 포함한 모든 연구에 대해 캐나다 및 국제 우수임상관리기준에 따라 수행될 것입니다. 해당 정부 규정, NNHPD 임상시험 지침, 앨버타 보건 서비스 연구 정책 및 절차도 준수됩니다.

이 프로토콜과 수정안은 연구 수행에 대한 공식 승인을 위해 HREBA-CC에 제출됩니다. 연구 수행에 관한 HREBA-CC의 결정은 조사자에게 서면으로 내려질 것입니다.

수술 샘플에서 얻은 실질적인 결과 데이터가 있기 때문에 수술 샘플의 분자 위험 분류("최적 표준")를 공개하는 것은 정당합니다. 또한, 이 시험이 시작되면 이 테스트는 실험실 개발 테스트(LDT)로 상용화될 예정입니다.

데이터 처리 및 기록 보관 연구가 완료되면 이 연구의 모든 데이터는 프로토콜에 따라 캘거리 임상 연구 센터에 저장되어 15년 동안 보관됩니다.

재정 및 보험 임상시험은 Qualisure Diagnostics, Inc.에서 자금을 지원하고 동료 평가 보조금으로 보완됩니다. 보험은 캘거리 대학교와 앨버타 보건 서비스(Qualisure Diagnostics)에서 제공됩니다.

출판 정책 본 임상 연구의 결과는 모든 명명된 연구자가 공동 저자로 참여하여 동료 검토 저널에 출판될 것입니다. 모든 자금 출처가 인정됩니다.

6.0 표준 관행보다 높거나 이에 추가되는 절차, 치료 또는 활동을 설명하십시오.

표준 임상 치료에서 유일한 차이점은 FNB를 통한 수술 중 샘플 조달입니다. 그러나 계획된 수술 절차에 비해 이러한 위험은 적습니다. 주요 위험은 <1%로 추정되는 임상적으로 심각한 출혈의 작은 위험입니다. 본 연구와 관련된 어떠한 개입도 없을 것이므로 부작용을 모니터링할 계획은 없습니다.

수술 중 갑상선과 종양이 노출되면 외과 의사는 직접 시야에서 우세한 종양(예: 수술 전에 확인된 병변)의 FNB를 시행합니다. 이는 수술 전 FNB의 생체 내 조건을 가장 밀접하게 시뮬레이션하지만 경피 생검의 잠재적인 기술적 몰락(예: 병변의 부적절한 표적화)을 제한합니다.

협력 병리의사의 지시에 따라 종양 조각을 제거하고 급속 냉동한 후 포르말린 고정 및 파라핀 포매를 위해 인접한 조각을 채취합니다. 진단 및 임상 용도로 충분한 조직이 채취된 후에만 조직이 연구용으로 출시됩니다.