Werkzaamheidsstudie van Lucentis bij de behandeling van diabetisch macula-oedeem

Diabetisch macula-oedeem (DME) is het gevolg van abnormale lekkage van macromoleculen in de extracellulaire ruimte door microaneurysma's en incompetente bloedvatwanden als gevolg van beschadiging van kleine bloedvaten door hoge bloedglucosewaarden. Oncotische krachten laten dan water toe in de extracellulaire ruimte. Afwijkingen in het retinaal pigmentepitheel (RPE) kunnen de normale uitstroom van vloeistof van het netvlies naar de onderliggende choriocapillaris via het pompmechanisme verminderen (Ferris et al. 1984). Dit leidt tot netvliesoedeem in de macula met bijbehorend verlies van gezichtsvermogen. Er zijn aanwijzingen dat vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) een rol speelt bij de permeabiliteit van de vaatwand met daaropvolgend retina-oedeem (Aiello et al. 1997).

Studies tonen aan dat nauwe overgangen in de vaatwanden werden gereguleerd door VEGF en dat VEGF de vasculaire permeabiliteit verhoogt (Anticliff et al. 1999). Het gezonde menselijke netvlies bevat weinig of geen VEGF. Hypoxie, een onderdeel van diabetische retinopathie, veroorzaakt opwaartse regulatie van VEGF in het netvlies (Vinores et al. 1997). Het binden van VEGF met een antilichaam dat specifiek is voor VEGF kan resulterend oedeem remmen, waardoor verlies van gezichtsvermogen wordt voorkomen en mogelijk ongedaan wordt gemaakt.

Diabetische retinopathie is de belangrijkste oorzaak van blindheid bij mensen van 20-74 jaar, goed voor 8% van alle gevallen van legale blindheid en 12% van de nieuwe blindheid (Klein 1995). Een veel voorkomende complicatie van alle vormen van diabetes mellitus, diabetische retinopathie, is aanwezig bij meer dan 2,5% van de Amerikaanse bevolking, of meer dan 5,3 miljoen mensen van 18 jaar of ouder (Prevent Blindness American 2002).

Drie vormen van retinopathie worden algemeen erkend in verband met alle vormen van diabetes mellitus: 1) niet-proliferatieve diabetische retinopathie (NPDR), 2) proliferatieve diabetische retinopathie (PDR) en 3) diabetisch macula-oedeem (DME).

NPDR wordt gekenmerkt door oftalmoscopisch zichtbare afwijkingen, waaronder microaneurysma's, intraretinale bloedingen, exsudaten, infarcten in de zenuwvezellaag van het netvlies (wattenvlekken) en, in ernstigere gevallen, veneuze parelvorming en intraretinale microvasculaire afwijkingen (IRMA).

Na verloop van tijd kan NPDR evolueren naar ernstiger PDR, met als kenmerk neovascularisatie op het oppervlak van het netvlies, de optische schijf of iris, en hoekstructuren aan de voorkant van het oog. PDR wordt in verband gebracht met een hoog risico op visuele morbiditeit als gevolg van glasvochtbloeding, netvliesloslating door tractie en neovasculair glaucoom (Diabetic Retinopathy Research Group 1979).

DME, de derde vorm van diabetische retinopathie, wordt gekenmerkt door zwelling van het centrale deel van het netvlies dat zorgt voor een hoge resolutie visie. DME bestaat vaak naast en wordt bovenop NPDR of PDR gelegd. Wanneer het gebied van zwelling meer dan 1 schijfdiameter (ongeveer 1500 mm) verwijderd is van het centrum van de fovea, vormt de zwelling een kleine bedreiging voor de gezichtsscherpte en wordt het beschouwd als niet-klinisch significant macula-oedeem (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS] Onderzoeksgroep 1985). Het gezichtsvermogen verslechtert wanneer DME het foveale centrum betrekt. DME waarbij de fovea direct is betrokken of een hoog risico loopt om dit te doen, wordt klinisch significant macula-oedeem (CSME) genoemd (ETDRS Research Group 1985).

Wanneer het centrum van de fovea wordt betrokken door CSME, wordt de DME aangeduid als CSME met centrumbetrokkenheid (CSME-CI), in tegenstelling tot CSME zonder centrumbetrokkenheid (ETDRS Research Group 1987).

Het natuurlijk beloop van onbehandelde CSME-CI is bijzonder slecht. De ETDRS toonde aan dat over een periode van 3 jaar 33% van de proefpersonen met CSME-CI >15 letters van gezichtsscherpte verliest op de gestandaardiseerde ETDRS Visual Acuity Chart (Ferris et al. 1982) vergeleken met 23% van de CSME-proefpersonen zonder betrokkenheid van het centrum (ETDRS-onderzoeksgroep 1987). Een dergelijke mate van verandering van de gezichtsscherpte komt overeen met een verdubbeling van de gezichtshoek of groter. De ETDRS maakte geen onderscheid tussen subtypes van diabetes mellitus.

Hoewel werd aangetoond dat laserfotocoagulatie bij CSME-CI het percentage proefpersonen dat > 15 letters verloor, verminderde van 33% naar 13% over een periode van 3 jaar, bleef 13% van de proefpersonen hun gezichtshoek verdubbelen of slechter doen. Bovendien verliest bij proefpersonen met CSME aanvankelijk zonder betrokkenheid van het centrum gedurende 3 jaar 12% > 15 letters ondanks laserbehandeling, vermoedelijk omdat oedeem uiteindelijk het centrum van de fovea aantast (d.w.z. de proefpersonen converteren naar CSME-CI). Dus hoewel laser een effectief hulpmiddel is bij de behandeling van CSME, is er een aanzienlijke onvervulde klinische behoefte aan CSME-CI.

Deze studie is opgezet om de effectiviteit van intravitreale Ranibizumab te vergelijken met de huidige zorgstandaard.