Coördinatie versus druk in slokdarmperistaltiek

Inleiding Manometrie met hoge resolutie (HRM) is een vooruitgang op het gebied van slokdarmmeting die het mogelijk maakt drukgegevens over de gehele lengte van de slokdarm in de loop van de tijd te verzamelen via dicht bij elkaar geplaatste sensoren die continu de motorische activiteit van de slokdarm registreren. Deze informatie kan vervolgens worden geanalyseerd als conventionele lijnplots of als spatiotemporele plot, een compacte, visueel intuïtieve weergave van slokdarmdrukactiviteit.1 Dit proces is gekwantificeerd en geverifieerd bij 75 normale vrijwilligers.2 Steeds meer bewijs suggereert dat HRM een gevoeliger en nauwkeuriger manier is om de slokdarmfunctie te beoordelen in vergelijking met conventionele manometrie.1 3 Vergeleken met conventionele manometrie verhoogt HRM de nauwkeurigheid waarmee het succes van bolustransport kan worden voorspeld.1 Dit is belangrijk omdat slokdarmsymptomen nauwer verband houden met verstoord bolustransport dan conventionele drukmetingen op zich.4

De aanvullende informatie van HRM en de presentatie van gegevens als een spatiotemporele plot stellen onderzoekers in staat om voor het eerst de drukactiviteit in de slokdarm tijdens normaal eetgedrag te bestuderen. Deze studie beoordeelt de effecten van positie, bolusvolume en consistentie (vloeibaar, vast). Daarnaast zal drukactiviteit tijdens een gestandaardiseerde testmaaltijd worden waargenomen.

Het begrijpen van de slokdarmrespons als gevolg van deze 'fysiologische uitdagingen' is waarschijnlijk van klinisch belang omdat de meeste patiënten klagen over slikproblemen, regurgitatie of pijn op de borst tijdens dergelijke gebeurtenissen en in de postprandiale periode. Dit in tegenstelling tot standaard manometrieprotocollen die alleen de inname van individueel water, stroperige vloeistof (bijv. yoghurt) of kleine, stevige bolusslikken.

Gezonde controles zullen onderzoeken zijn om normale gegevens te leveren. Patiënten die zijn doorverwezen voor onderzoek naar slokdarmsymptomen zullen worden onderzocht om te beoordelen of fysiologische uitdaging het vermogen vergroot om deze groep te onderscheiden van normale controles, de symptomen van de patiënt te verklaren en de diagnostische opbrengst te verhogen.

Effecten van houding Het is algemeen bekend dat voorbijgaande relaxaties van de onderste slokdarmsfincter (TLOSR's) en refluxgebeurtenissen worden onderdrukt in rugligging bij zowel gezonde vrijwilligers als bij patiënten met milde tot matige refluxziekte.7 De effecten van positie op slokdarmperistaltiek en lagere slokdarmsfincterdruk beoordeeld door conventionele manometrie waren minder consistent.

Onlangs zijn HRM en videofluoroscopie toegepast om het effect van positie- en bolusconsistentie op de slokdarmfunctie te bestuderen.8 Bij deze magere, gezonde vrijwilligers werd geen effect van positie op LOS-druk gevonden. Daarentegen nam de peristaltische druk toe en nam de snelheid af naarmate de proefpersoon van rechtopstaande naar rugligging ging. Evenzo nam de peristaltische druk toe en nam de snelheid geleidelijk af naarmate de proefpersoon droge, water- en vaste slokken nam.8 Deze waarnemingen bevestigen gecombineerde manometrie- en impedantiestudies die aantonen dat de slokdarmfunctie niet stereotiep is, maar reageert op de werklast die nodig is voor bolustransport. 5 67

Hoewel de bevindingen consistent zijn voor een bepaald individu, is de variatie in peristaltische contractiele druk groot en is de correlatie tussen peristaltische druk en het succes van bolustransport bij gezonde vrijwilligers en patiënten zwak. Integendeel, voorlopige opmerkingen van Fox et al. suggereren dat succesvol bolustransport, vooral voor vaste stoffen, meer afhangt van effectieve coördinatie tussen proximale (dwarsgestreepte) en mid-distale (gladde spier) contracties dan verhoogde peristaltische druk. Met name de snelle reactie van het midden-oesofageale segment lijkt verband te houden met succesvol bolustransport door de slokdarm.8

Ingeslikt materiaal kan met succes ondersteboven door de slokdarm worden getransporteerd. Met behulp van HRM is een gedetailleerde analyse van slokdarmperistaltiek en bolustransport van de keelholte naar de maag mogelijk. We stellen voor om het effect te onderzoeken van 3 verschillende posities (rechtop, rugligging en 60o hoofd naar beneden) op het doorslikken van vloeistof en stroperig materiaal bij gezonde vrijwilligers. Het gebruik van de extreme hoofdpositie biedt een klassieke fysiologische uitdaging die de slokdarmreactie op meer werk tegen de zwaartekracht zal benadrukken.

Andere gebeurtenissen die de slokdarmbelasting verhogen, zijn onder meer de snelle inname van grote hoeveelheden vloeistof (d.w.z. vrij drinken) en de inname van vast voedsel (d.w.z. proefmaaltijd). Na de onderzoeken naar de positie van de slokdarmfunctie, zullen we vervolgens het effect beoordelen van het drinken van een gestandaardiseerde vloeistoflading door meerdere herhaalde slokken en inname van een gestandaardiseerde testmaaltijd op de slokdarm en de onderste slokdarmsfincterfunctie. Observaties zullen gedurende 20 minuten na inname worden voortgezet om ook de slokdarm-maagfunctie in de postprandiale periode te beoordelen.

Onderzoekshypothese De drijvende kracht ontwikkeld door de slokdarmmotorische functie 'neemt geleidelijk toe' met de werklast (bijv. toenemende neiging, vast voedsel) bij gezonde vrijwilligers.

Hypothese #1: Deze 'toename van drijvende kracht' zal duidelijker en consistenter zijn als een verhoogde coördinatie van peristaltische contracties en ontwikkeling van intra-bolusdruk (d.w.z. eindpunten alleen beoordeeld door HRM) dan effecten op contractiele druk (d.w.z. eindpunten ook beoordeeld door conventionele manometrie).

Herhaaldelijk slikken tijdens het drinken onderdrukt de contractiliteit van de slokdarm. Hypothese #2: Intermitterende, gecoördineerde en krachtige peristaltische golven zullen worden waargenomen tijdens een testmaaltijd en falen van deze activiteit zal resulteren in verhoogde intrabolusdruk en symptomen (dysfagie, regurgitatie, pijn op de borst).

Hypothese #3: Observaties tijdens en na een testmaaltijd verhogen de diagnostische opbrengst voor herkauwen en refluxgerelateerde symptomen tijdens stationaire studies.