Deze pagina is automatisch vertaald en de nauwkeurigheid van de vertaling kan niet worden gegarandeerd. Raadpleeg de Engelse versie voor een brontekst.

Pre- en postoperatieve oefeningen bij patiënten met een heupfractuur

20 maart 2024 bijgewerkt door: Panagiotis Koulouvaris, National and Kapodistrian University of Athens

Pre- en postoperatieve effecten van aërobe training van de bovenste ledematen op de mobiliteit, het hemostatisch evenwicht en mortaliteits- en morbiditeitsgerelateerde biomarkers bij heupfractuurpatiënten: een gerandomiseerde gecontroleerde studie

Het doel van deze studie is het bepalen van de voordelen van een preoperatief aëroob oefenprogramma en een postoperatief aëroob oefenprogramma van 8 weken met een draagbare fietsergometer voor de bovenste ledematen bij patiënten met een heupfractuur.

Studie Overzicht

Toestand

Nog niet aan het werven

Conditie

Interventie / Behandeling

Gedetailleerde beschrijving

Heupfractuur is een van de belangrijkste oorzaken van aanzienlijke morbiditeit bij mensen ouder dan 65 jaar. Heupfractuur behoort ook tot de top tien van oorzaken van verlies van voor invaliditeit gecorrigeerde levensjaren bij ouderen. Voor het jaar 2020 stond Griekenland, in termen van het percentage van de bevolking ouder dan 80 jaar, op de tweede plaats van de landen van de Europese Unie, waarbij deze leeftijdsgroep 7,2% van de totale bevolking uitmaakte. In Griekenland verdubbelde het aantal heupfracturen tussen 1977 en 2007, waarbij de jaarlijkse impact steeg tot 343,96 per 100.000 inwoners. Voor deze populatie is fysieke activiteit en het voorschrijven van oefeningen een cruciaal onderdeel van de behandeling, zowel om complicaties te voorkomen als om de revalidatie na een operatie te verbeteren. Bij patiënten met een heupfractuur zijn al postoperatieve (na ontslag) aerobe oefenprogramma's met matige intensiteit gebruikt, waarbij de veiligheid en het positieve effect ervan op een verscheidenheid aan uitkomsten, zoals aerobe capaciteit en kwaliteit van leven, is bewezen. Het is algemeen bekend dat deze patiënten niet voldoen aan de minimale hoeveelheid activiteit die per week zou moeten worden gedaan, gebaseerd op de richtlijnen voor fysieke activiteit van de Wereldgezondheidsorganisatie, noch tijdens hun ziekenhuisopname, noch tijdens hun latere leven in de gemeenschap. Hoewel de meeste klinische richtlijnen een chirurgische behandeling binnen 48 uur na een heuptrauma aanbevelen, zijn er veel patiënt- en systeemfactoren die kunnen bijdragen aan een uitgestelde operatie, zoals de gereedheid voor de operatie, de beschikbare middelen, het stellen van prioriteiten en opname buiten kantooruren.

Wat het pre-operatieve oefenprogramma betreft, veronderstellen de onderzoekers dat dit de chirurgische stress zal verminderen door de betere reactie van het lichaam op lactaataccumulatie en de acute fysiologische effecten op de hematopoëtische activiteit en het hemostatisch profiel van de patiënt. Lichaamsbeweging met matige intensiteit zal de hyperactiviteit van de bloedplaatjes verminderen, de fibrinolytische activiteit verhogen en de stollingsfactoren verminderen. In deze gunstiger omgeving kan het onmiddellijke postoperatieve herstel van de basismobiliteit worden versneld. Met betrekking tot het postoperatieve oefenprogramma veronderstellen de onderzoekers dat het de onafhankelijkheid en functie van de onderste extremiteit zal verbeteren door de cardiopulmonale capaciteit te vergroten, terwijl de verbetering van de voedingsfactoren (albumine en pre-albumine) door de eiwitsynthese na de training zal verbeteren. zal hier ook aan bijdragen.

Naast de primaire en secundaire uitkomsten zullen de onderzoekers bij aanvang ook het volgende evalueren: demografische gegevens; kenmerken over de fractuur en de aanstaande operatie, zoals het type fractuur en de chirurgische ingreep; Nieuwe mobiliteitsscore (NMS) om het functionele niveau vóór de fractuur te definiëren; Addenbrooke's cognitieve onderzoek - III (ACE-III) om de cognitieve status te definiëren.

De poweranalyse voor de selectie van de steekproefomvang voor het postoperatieve programma in de verandering van de 6-minuten looptest (primaire uitkomst) na voltooiing van het programma, in de 8 weken postoperatief, werd uitgevoerd voor significantieniveau α = 0,05 en vermogen = 90%. De aanname van de onderzoekers voor de vermogensanalyse is dat er een verschil van 50 meter tussen de groepen wordt gevonden. Aangezien de verhouding tussen de groepen 1:1 zal zijn, bedraagt ​​de vereiste steekproefomvang 96 patiënten (48 in elke groep). Als we daar een uitvalpercentage van 20% bij optellen, wordt de vereiste steekproefomvang gedefinieerd voor 116 patiënten (58 in elke groep). Wat betreft de andere primaire uitkomst (postoperatieve 3-daagse Cumulated Ambulation Score - CAS), onthulde de poweranalyse van de onderzoekers een vereiste steekproefomvang van 80 patiënten, gebaseerd op de aannames van een verschil van 2,4 punten tussen de groepen, α = 0,05 en power = 90. %. Bij statistische analyse worden alleen patiënten opgenomen die een preoperatief programma van ten minste drie dagen hebben voltooid.

Studietype

Ingrijpend

Inschrijving (Geschat)

116

Fase

  • Niet toepasbaar

Contacten en locaties

In dit gedeelte vindt u de contactgegevens van degenen die het onderzoek uitvoeren en informatie over waar dit onderzoek wordt uitgevoerd.

Studiecontact

Studie Contact Back-up

  • Naam: Apostolos Z Skouras, PT
  • Telefoonnummer: +306977964803
  • E-mail: askouras@randp.gr

Studie Locaties

  • Griekenland
    • Attiki
      • Athens, Attiki, Griekenland, 12462
        • 1st Department of Orthopaedic Surgery, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens

Deelname Criteria

Onderzoekers zoeken naar mensen die aan een bepaalde beschrijving voldoen, de zogenaamde geschiktheidscriteria. Enkele voorbeelden van deze criteria zijn iemands algemene gezondheidstoestand of eerdere behandelingen.

Geschiktheidscriteria

Leeftijden die in aanmerking komen voor studie

65 jaar en ouder (Oudere volwassene)

Accepteert gezonde vrijwilligers

Nee

Beschrijving

Inclusiecriteria:

  • Leeftijd: 65 jaar en ouder
  • Unilaterale proximale femurfractuur/heupfractuur (intertrochanterische of nekfractuur)
  • Ambulante patiënten vóór de fractuur (met of zonder hulp)
  • Akkoord gegaan met deelname en toestemmingsformulier ondertekend

Uitsluitingscriteria:

  • Pathologische fracturen (onder musculoskeletale oncologie)
  • Ernstige neuropsychiatrische stoornis (bijv. ernstige psychiatrische stoornis, dementie, enz.) in de mate dat de onderzoeker van mening is dat de patiënt incompetent is of waarschijnlijk niet in staat is om zich aan de follow-up te houden
  • Kan het oefenprogramma niet uitvoeren vanwege onderliggende pathologie of handicap in de bovenste ledematen
  • Meer dan één breuk
  • Ernstige en/of instabiele hart- en vaatziekten [bijv. aangeboren hartziekte, ongecontroleerde ernstige hypertensie (systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥ 120 mmHg), instabiele angina]
  • Neurologische of andere aandoeningen die het functioneren en de onafhankelijkheid aanzienlijk belemmeren (bijv. stadium 3-5 van de ziekte van Parkinson volgens Hoehn en Yahr, gevorderde multiple sclerose, ernstige artritis met degeneratieve of reumatische etiologie)
  • Ernstige metabolische botziekte (bijv. de ziekte van Paget, nierbotziekte, osteomalacie), met uitzondering van osteoporose
  • Actieve dodelijke agressieve ziekte (bijv. kanker in het eindstadium met een geschatte overlevingsverwachting van minder dan 6 maanden)
  • Kan het toestemmingsdocument en/of de protocolinstructies niet begrijpen
  • Weigering om deel te nemen aan het onderzoek

Studie plan

Dit gedeelte bevat details van het studieplan, inclusief hoe de studie is opgezet en wat de studie meet.

Hoe is de studie opgezet?

Ontwerpdetails

  • Primair doel: Ander
  • Toewijzing: Gerandomiseerd
  • Interventioneel model: Parallelle opdracht
  • Masker: Enkel

Wapens en interventies

Deelnemersgroep / Arm
Interventie / Behandeling
Experimenteel: Aërobe oefening (intervaltraining met gemiddelde intensiteit)

Preoperatief programma: 120 seconden matige intensiteitsoefening (64-76% HFmax, 12-13 in mate van waargenomen inspanning (RPE), gebaseerd op ACSM) en 120 seconden passieve rust in een totaal van 4 cycli. Het basisprogramma duurt ongeveer 14 minuten, plus 6 minuten voor opwarming en herstel. Het programma zal tweemaal per dag worden uitgevoerd.

Postoperatief programma: 120 seconden matige intensiteitsoefening (64-76% HRmax, 12-13 in RPE, gebaseerd op ACSM) en 120 seconden passieve rust in een totaal van 8 cycli. Het basisprogramma duurt ongeveer 30 minuten, plus 6 minuten voor opwarming en herstel. Het programma wordt 3 keer per week uitgevoerd gedurende in totaal 8 weken.
Ander: Aërobe oefening van de bovenste ledematen
Een fietsergometer gebruiken (Monark 881E)
Geen tussenkomst: Controle

Preoperatief: activiteiten met milde intensiteit gericht op geheugen en aandacht, uitgevoerd met bewegingen van de bovenste ledematen met behulp van het interactieve platform Kinems. Het programma zal ongeveer 20 minuten duren. Om ervoor te zorgen dat de intensiteit van de activiteiten mild is, zal er gelijktijdig een registratie van de hartslag plaatsvinden, terwijl aan het einde van elke sessie de RPE-schaal wordt geëvalueerd.

Postoperatief: geen

Wat meet het onderzoek?

Primaire uitkomstmaten

Uitkomstmaat
Maatregel Beschrijving
Tijdsspanne
Cumulatieve ambulatiescore
Tijdsspanne: Totale 3-daagse cumulatieve ambulantiescore postoperatief.
De Cumulated Ambulation Score (CAS) is een betrouwbaar en valide instrument voor het beoordelen van de basismobiliteit van patiënten (in en uit bed komen, van zit naar stand vanuit een stoel en lopen) op orthopedische afdelingen. De minimale waarde is 0 en maximaal 3 per dag. De totale 3-daagse CAS heeft een betere prognostische waarde dan de 1-daagse CAS en is gebaseerd op de somscore van de eerste drie postoperatieve dagen, met een minimumwaarde van 0 en maximaal 9, voor de totale 3-daagse CAS, met een hogere score betekent een beter resultaat.
Totale 3-daagse cumulatieve ambulantiescore postoperatief.
Zes minuten looptest (6MWT)
Tijdsspanne: 8 weken na de operatie
De 6MWT is een submaximale inspanningstest die wordt gebruikt om het aerobe vermogen en het uithoudingsvermogen te bepalen.
8 weken na de operatie

Secundaire uitkomstmaten

Uitkomstmaat
Maatregel Beschrijving
Tijdsspanne
Cumulatieve ambulatiescore
Tijdsspanne: 4 weken na de operatie
De Cumulated Ambulation Score (CAS) is een betrouwbaar en valide instrument voor het beoordelen van de basismobiliteit van patiënten (in en uit bed komen, van zit naar stand vanuit een stoel en lopen) op orthopedische afdelingen. Een hogere score betekent een beter resultaat.
4 weken na de operatie
Zes minuten looptest (6MWT)
Tijdsspanne: 4, 26 en 52 weken postoperatief
De 6MWT is een submaximale inspanningstest die wordt gebruikt om het aerobe vermogen en het uithoudingsvermogen te bepalen.
4, 26 en 52 weken postoperatief
Op tijd en klaar
Tijdsspanne: 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
De Timed Up and Go (TUG)-test is een prestatiegebaseerde maatstaf voor functionele mobiliteit die mobiliteits- en evenwichtsstoornissen bij oudere volwassenen beoordeelt. Patiënten dragen hun gebruikelijke schoenen en kunnen indien nodig gebruik maken van een loophulpmiddel. Begin door de patiënt achterover in een normale fauteuil te laten zitten en een lijn op de vloer te tekenen op een afstand van drie meter (10 voet).
4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Gewijzigde Harris-heupscore
Tijdsspanne: Bij opname (voor preoperatieve status) en 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief (voor huidige status)
De aangepaste Harris Hip Score (mHHS) is een betrouwbare en valide zelfgerapporteerde vragenlijst die heuppijn en -functionaliteit beoordeelt. Eén vraag evalueert de pijn (score van 0-44) en de functionaliteit van 7 vragen (score van 0-47). De totaalscore wordt vermenigvuldigd met 1,1, wat leidt tot een mogelijke score van 0 tot 100, waarbij 100 de best mogelijke score is voor heuppijn en -functie.
Bij opname (voor preoperatieve status) en 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief (voor huidige status)
Functionele schaal van de onderste ledematen
Tijdsspanne: Bij opname (voor preoperatieve status) en 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief (voor huidige status)
De Lower Extremtiy Functional Scale (LEFS) is een betrouwbare en valide zelfgerapporteerde vragenlijst die de functie van de onderste ledematen beoordeelt. De LEFS bestaat uit 20 vragen, beoordeeld op een 5-puntsschaal (0-4˙ 0 = extreem hoge moeilijkheidsgraad, 4 = geen moeilijkheid, met een totaalscore tot 80 graden).
Bij opname (voor preoperatieve status) en 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief (voor huidige status)
Lactaatniveaus
Tijdsspanne: Dag 0 (bij opname), intraoperatief (aan het begin, 30 minuten later en aan het einde van de operatie), en 12 uur postoperatief
Capillair bloed met Lactate Scout+
Dag 0 (bij opname), intraoperatief (aan het begin, 30 minuten later en aan het einde van de operatie), en 12 uur postoperatief
Albumine niveaus
Tijdsspanne: Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Weefselplasminogeenactivator
Tijdsspanne: Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Plasminogeenactivatorremmer-1
Tijdsspanne: Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Trombine-antitrombinecomplex
Tijdsspanne: Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Endogeen trombinepotentieel
Tijdsspanne: Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Plasmaspiegels van fibrinogeen
Tijdsspanne: Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief

Het normale bereik van fibrinogeen is 200 tot 400 mg/dl (2,0 tot 4,0 g/l). Bepaling van de plasmaconcentraties van fibrinogeen zal worden uitgevoerd door een wijziging van de Clauss-methode uit te voeren met Fibrinogen Multifibren U-reagens (Siemens Healthcare Diagnostics, Marburg, Duitsland). Verhoogde fibrinogeenniveaus zijn significant geassocieerd met ontstekingsmarkers, de ernst van de ziekte en de neiging tot trombose.

Het effect van de pre-operatieve en post-operatieve aërobe oefening op deze variabele en de associatie ervan met de klinische uitkomst zullen worden beoordeeld.
Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
D-dimeren plasmaspiegels
Tijdsspanne: Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief

De referentieconcentratie van D-dimeer is < 250 ng/ml. D-dimeren werden beoordeeld met de INNOVANCE D-Dimer-assay (Siemens Healthcare Diagnostics, Marburg, Duitsland), een deeltjesversterkte immunoturbidimetrische methode. Naast de waarde van normale D-dimeermetingen bij het uitsluiten van veneuze trombo-embolie (VTE) of longembolie (PE), helpt de D-dimeertest artsen ook om patiënten met een risico op diepe veneuze trombose (DVT) te stratificeren, aangezien hoge niveaus van D-dimeer in het bloed wordt in verband gebracht met een groot stolsel. Dat is de reden waarom verhoogde D-dimeerniveaus worden beschouwd als een marker van hemostatische onbalans.

Het effect van de preoperatieve aerobe en postoperatieve inspanning op deze variabele en de associatie ervan met de klinische uitkomst zullen worden beoordeeld.
Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Plasmaniveaus van trombomoduline
Tijdsspanne: Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief

Trombomoduline (TM)-niveaus variëren van 3 tot 300 ng/ml. met normale niveaus die schommelen tussen 3,1 ± 1,3 ng/ml. Voor de metingen zal een TM sandwich ELISA dubbele antilichaamkit worden gebruikt. TM, dat voornamelijk tot expressie komt op het endotheel, speelt een belangrijke rol bij het handhaven van vasculaire homeostase door het reguleren van het stollingssysteem. Tijdens de hypercoaguleerbare toestand na endotheelbeschadiging komt TM vrij in de intravasculaire ruimte, wat verstoringen van het hemostatische evenwicht weerspiegelt als gevolg van endotheeldisfunctie. Bovendien vermindert TM de bloedstolling door trombine om te zetten in een anticoagulerend enzym van een procoagulerend enzym, terwijl het het potentieel heeft om intravasculaire schade te reguleren via pleiotrope effecten.

Het effect van de pre-operatieve en post-operatieve aërobe oefening op deze variabele en de associatie ervan met de klinische uitkomst zullen worden beoordeeld.
Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
von Willebrand-factor (VWF); VWF:Antigeen en VWF:Activiteit plasmaniveaus
Tijdsspanne: Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief

VWF:Antigeen(Ag) en VWF:Activiteit(Ac) worden gebruikt als markers van bloedplaatjes- en endotheliale disfunctie die het hemostatische evenwicht beïnvloeden. De plasmaniveaus van VWF:Ag en VWF:Ac zullen worden bepaald door een geautomatiseerde latex-versterkte immunoassay (HaemosIL™ assay, Instrumentation Laboratory Company, Lexington, KY, VS) op IL (Instrumentation Laboratory) coagulatiesystemen (ACL TOP). VWF:Ac zal worden beoordeeld door het meten van de variaties in troebelheid die worden gegenereerd door de agglutinatie van het latexreagens. Een monoklonaal anti-VWF-antilichaam, geadsorbeerd op het latexreagens, reageert met de VWF van het bloedmonster. De agglutinatie is evenredig met VWF:Ac en wordt berekend op basis van de verminderde lichttransmissie veroorzaakt door de aggregaten. De resultaten worden weergegeven als percentage van de normaliteit.

Het effect van de pre-operatieve en post-operatieve aërobe oefening op deze variabele en de associatie ervan met de klinische uitkomst zullen worden beoordeeld.
Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Hemostatisch profiel met behulp van ROTEM
Tijdsspanne: Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Eerste opnamedag, één dag vóór de operatie, 3 dagen, 1, 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Transfusiebehoefte (liter)
Tijdsspanne: Postoperatieve dag 1, 2 en 3
Postoperatieve dag 1, 2 en 3
Diepe veneuze trombose en longembolie (DVT & PE)
Tijdsspanne: 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Aantal van elke trombo-embolische gebeurtenis
4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Heropname
Tijdsspanne: 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Heropnamepercentage om welke reden dan ook
4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
Sterfte door alle oorzaken
Tijdsspanne: 4, 8, 26 en 52 weken postoperatief
4, 8, 26 en 52 weken postoperatief

Medewerkers en onderzoekers

Hier vindt u mensen en organisaties die betrokken zijn bij dit onderzoek.

Sponsor

National and Kapodistrian University of Athens

Onderzoekers

  • Hoofdonderzoeker: Panagiotis Koulouvaris, MD, 1st Department of Orthopaedic Surgery, National and Kapodistrian University of Athens

Studie record data

Deze datums volgen de voortgang van het onderzoeksdossier en de samenvatting van de ingediende resultaten bij ClinicalTrials.gov. Studieverslagen en gerapporteerde resultaten worden beoordeeld door de National Library of Medicine (NLM) om er zeker van te zijn dat ze voldoen aan specifieke kwaliteitscontrolenormen voordat ze op de openbare website worden geplaatst.

Bestudeer belangrijke data

Studie start (Geschat)

1 juli 2024

Primaire voltooiing (Geschat)

1 december 2024

Studie voltooiing (Geschat)

1 december 2025

Studieregistratiedata

Eerst ingediend

8 oktober 2021

Eerst ingediend dat voldeed aan de QC-criteria

20 mei 2022

Eerst geplaatst (Werkelijk)

25 mei 2022

Updates van studierecords

Laatste update geplaatst (Werkelijk)

21 maart 2024

Laatste update ingediend die voldeed aan QC-criteria

20 maart 2024

Laatst geverifieerd

1 maart 2024

Meer informatie

Termen gerelateerd aan deze studie

Trefwoorden

Aanvullende relevante MeSH-voorwaarden

Andere studie-ID-nummers

  • 402/26-7-2021

Plan Individuele Deelnemersgegevens (IPD)

Bent u van plan om gegevens van individuele deelnemers (IPD) te delen?

JA

Beschrijving IPD-plan

De gegevens van dit onderzoek zijn op redelijk verzoek verkrijgbaar bij de corresponderende auteur.

Informatie over medicijnen en apparaten, studiedocumenten

Bestudeert een door de Amerikaanse FDA gereguleerd geneesmiddel

Nee

Bestudeert een door de Amerikaanse FDA gereguleerd apparaatproduct

Nee

Deze informatie is zonder wijzigingen rechtstreeks van de website clinicaltrials.gov gehaald. Als u verzoeken heeft om uw onderzoeksgegevens te wijzigen, te verwijderen of bij te werken, neem dan contact op met register@clinicaltrials.gov. Zodra er een wijziging wordt doorgevoerd op clinicaltrials.gov, wordt deze ook automatisch bijgewerkt op onze website .

Klinische onderzoeken op Heupfracturen

Klinische onderzoeken op Aërobe oefening van de bovenste ledematen

Zoek naar vergelijkbare onderzoeken

Sponsors en medewerkers

Medische omstandigheden

Geneesmiddelinterventies

CROs by country

CROs in Trinidad & Tobago

Voorwaarden

Zeldzame ziekten

Geneesmiddelinterventies

Voedingssupplementen

Sponsor / medewerkers

Locaties

3
Abonneren