Een toekomstig multi-enter-register in het chronische coronaire syndroom (LEONARDO)

Bij patiënten met chronisch coronair syndroom (CCS) heeft clopidogrel een klasse I/A-indicatie bij patiënten die een electieve percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan (Figuur 1). Het starten van orale P2Y12-remmers wordt gewoonlijk uitgesteld totdat de coronaire anatomie is gedefinieerd (Knuuti, Levine). Clopidogrel (toegediend als een oplaaddosis van 600 mg gevolgd door een onderhoudsdosis van 75 mg) is de P2Y12-remmer van keuze bij CCS-patiënten die PCI ondergaan (Knuuti, Levine). Ook wordt momenteel een voorbehandeling met clopidogrel aanbevolen als de kans op PCI groot is (II B/C). Hoewel niet bewezen, bestaat de mogelijkheid dat clopidogrel geen optimale remming van de bloedplaatjes oplevert in meerdere praktijkscenario's die de huidige aanbevelingen ter discussie stellen, en wel als volgt:

• P2Y12-remmers 'naïeve' patiënten met CCS die een indicatie hebben voor PCI na coronaire angiografie kunnen te maken krijgen met uitstel van PCI omdat ze niet zijn voorbehandeld met clopidogrel (Selvarajah, 2021)
• Heterogeniteit in individuele responsprofielen op clopidogrel, waarbij een aanzienlijk aantal patiënten onvoldoende bloedplaatjesremmende effecten vertoont, zou kunnen resulteren in een verhoogd risico op trombotische voorvallen na PCI (Galli). De individuele respons op P2Y12-remmers kan worden beoordeeld door middel van bloedplaatjesfunctietesten (Francchi), maar de implementatie ervan in de klinische praktijk wordt momenteel niet aanbevolen. Als gevolg hiervan krijgt een aanzienlijk deel van de CCS-patiënten op het moment van PCI geen volledig effectieve dubbele plaatjesremmende therapie (DAPT).
• Complexe PCI’s worden steeds vaker uitgevoerd bij CCS-patiënten. Complexe PCI wordt gewoonlijk gedefinieerd door een van de volgende kenmerken: ≥ 3 geïmplanteerde medicijn-eluerende stents, bifurcatie-PCI met 2 stents, linker hoofdkransslagader PCI, vena-transplantaat PCI, totale stentlengte > 60 mm, of chronische totale occlusie als doellaesie (Figuur 2). Belangrijk is dat patiënten die complexe PCI ondergaan een substantieel hoger ischemisch risico hebben met een verhoogde procedurele complexiteit (Giustino, Genereaux). Voorlopige observaties suggereren dat een intensieve periprocedurele remming van bloedplaatjes, zelfs bovenop de voorbehandeling met DAPT, van voordeel zou kunnen zijn bij stabiele patiënten die percutane revascularisatie van complexe laesies ondergaan (Marchese).

Om in een opeenvolgende, niet-geselecteerde reeks patiënten met CCS die een electieve PCI ondergaan, de frequentie van de volgende klinische scenario's in de praktijk te beoordelen:

• Geen voorbehandeling ten tijde van PCI ('naïef')
• Bewijs van onvolledige respons op clopidogrel
• Indicatie voor een complexe PCI Opeenvolgende patiënten met CCS die een electieve PCI ondergaan.

Patiënten worden als volgt gegroepeerd:

• Voorbehandeling met clopidogrel vóór electieve PCI
• Patiënten die een clopidogrel-lading krijgen op het moment van electieve PCI in het katheterlaboratorium Patiënten die cangrelor krijgen tijdens PCI in het katheterlaboratorium en daarna een P2Y12-remmer krijgen
• Patiënten met CCS die een electieve PCI ondergaan
• Schriftelijke geïnformeerde en privacytoestemming van patiënten verkregen vóór de PCI-procedure
• Mannelijke of vrouwelijke patiënten van 18 tot 80 jaar oud
• Beoordeling van de respons op bloedplaatjesaggregatieremmers door VerifyNowTM
• Patiënten met actieve bloedingen
• Patiënten met overgevoeligheid voor bloedplaatjesaggregatieremmers of voor één van de hulpstoffen
• Bekende vrouwelijke patiënten die zwanger zijn of borstvoeding geven > 1.000 patiënten Multicentrische evaluatie
• Voorbehandeling met clopidogrel vóór electieve PCI
• Patiënten die een clopidogrel-lading ontvangen op het moment van electieve PCI in het katheterlaboratorium

• Patiënten die cangrelor kregen tijdens PCI in het katheterlaboratorium en daarna een P2Y12-remmer kregen

  1 jaar

  1. Frequentie van 'naïeve' patiënten met CCS die electieve PCI ondergaan
  2. Frequentie van complexe coronaire interventies bij patiënten die electieve PCI ondergaan
• Frequentie van onvolledige respons op clopidogrel voorafgaand aan electieve PCI (zoals beoordeeld door VerifyNow TM)
• Frequentie van het gebruik van periprocedurele i.v. kangrelor
• Frequentie van het gebruik van glycoproteïne IIb/IIIa (GPIIb/IIIa)-remmers
• Frequentie van het gebruik van clopidogrel, ticagrelor of prasugrel oplaaddosis
• Wijze van toediening van orale P2Y12-remmers (gemalen)
• Incidentie van ischemische complicaties na PCI
• Incidentie van eventuele post-PCI-bloedingen volgens de criteria van het Bleeding Academic Research Consortium [BARC].
• Incidentie van ernstige cardiale voorvallen (MACE) - MACE omvat een van de volgende gebeurtenissen: overlijden, myocardinfarct (MI), ischemie-gedreven revascularisatie (IDR) en stenttrombose (ST)
• Inschrijvingsfase (1 jaar)
• Vervolg: 1 jaar

Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki over ethische principes voor medisch onderzoek waarbij menselijke proefpersonen betrokken zijn.

Geïnformeerde toestemming voor deelname aan deze enquête is verplicht voor het verzamelen van individuele gegevens en moet worden verkregen van alle proefpersonen en/of hun wettelijke vertegenwoordiger(s) volgens de lokale regelgeving.

Wij verwachten aan te tonen:

• Een niet te verwaarlozen deel van de patiënten met CCS is 'naïef' ten tijde van electieve PCI in de klinische praktijk en vereist een snelle aanvang van P2Y12-remming.
• Een substantieel deel van de patiënten met CCS die vóór de electieve PCI met clopidogrel worden behandeld, heeft een hoge bloedplaatjesrespons op het moment van de procedure.
• Bij een substantieel deel van de patiënten met CCS wordt een complexe PCI uitgevoerd.