Ein prospektives MultiEnter-Register bei chronischem Koronarsyndrom (LEONARDO)

Bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom (CCS) hat Clopidogrel eine Indikation der Klasse I/A bei Patienten, die sich einer elektiven perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen (Abbildung 1). Der Beginn oraler P2Y12-Inhibitoren wird normalerweise verzögert, bis die Koronaranatomie definiert ist (Knuuti, Levine). Clopidogrel (verabreicht als Aufsättigungsdosis von 600 mg, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 75 mg) ist der P2Y12-Inhibitor der Wahl bei CCS-Patienten, die sich einer PCI unterziehen (Knuuti, Levine). Auch eine Vorbehandlung mit Clopidogrel wird derzeit empfohlen, wenn die Wahrscheinlichkeit einer PCI hoch ist (II B/C). Obwohl unbewiesen, besteht die Möglichkeit, dass Clopidogrel in mehreren realen Szenarien, die aktuelle Empfehlungen in Frage stellen, keine optimale Thrombozytenhemmung bewirkt, wie folgt:

• Bei mit P2Y12-Inhibitoren „naiven“ Patienten mit CCS, bei denen nach einer Koronarangiographie eine PCI indiziert ist, kann es zu einem Aufschub der PCI kommen, da sie nicht mit Clopidogrel vorbehandelt sind (Selvarajah, 2021)
• Heterogenität in den individuellen Reaktionsprofilen auf Clopidogrel, wobei bei einer beträchtlichen Anzahl von Patienten eine unzureichende thrombozytenhemmende Wirkung erzielt wird, könnte das Risiko für thrombotische Ereignisse nach PCI (Galli) erhöht sein. Die individuelle Reaktion auf P2Y12-Inhibitoren kann durch Thrombozytenfunktionstests (Franchi) beurteilt werden, ihre Umsetzung in die klinische Praxis wird jedoch derzeit nicht empfohlen. Infolgedessen erhält ein erheblicher Anteil der CCS-Patienten zum Zeitpunkt der PCI keine voll wirksame duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT).
• Bei CCS-Patienten werden zunehmend komplexe PCIs durchgeführt. Komplexe PCI wird im Allgemeinen durch eines der folgenden Merkmale definiert: ≥ 3 implantierte medikamentenfreisetzende Stents, Bifurkations-PCI mit 2 Stents, PCI der linken Hauptkoronararterie, PCI der Vena saphena, Gesamtlänge des Stents > 60 mm oder chronischer Totalverschluss als Zielläsion (Figur 2). Wichtig ist, dass Patienten, die sich einer komplexen PCI unterziehen, ein wesentlich höheres ischämisches Risiko mit erhöhter Verfahrenskomplexität haben (Giustino, Genereaux). Vorläufige Beobachtungen deuten darauf hin, dass eine intensive periprozedurale Thrombozytenhemmung, sogar zusätzlich zur DAPT-Vorbehandlung, bei stabilen Patienten, die sich einer perkutanen Revaskularisierung komplexer Läsionen unterziehen, von Nutzen sein könnte (Marchese).

Zur Beurteilung der Häufigkeit der folgenden realen klinischen Szenarien in einer aufeinanderfolgenden, nicht ausgewählten Serie von Patienten mit CCS, die sich einer elektiven PCI unterziehen:

• Keine Vorbehandlung zum Zeitpunkt der PCI („naiv“)
• Hinweise auf eine unvollständige Reaktion auf Clopidogrel
• Indikation für eine komplexe PCI. Konsekutive Patienten mit CCS, die sich einer elektiven PCI unterziehen.

Die Patienten werden wie folgt gruppiert:

• Vorbehandlung mit Clopidogrel vor der elektiven PCI
• Patienten, die zum Zeitpunkt der elektiven PCI im Katheterlabor eine Clopidogrel-Aufladung erhielten. Patienten, die während der PCI im Katheterlabor Cangrelor erhielten und anschließend einen P2Y12-Inhibitor erhielten
• Patienten mit CCS, die sich einer elektiven PCI unterziehen
• Die vor dem PCI-Eingriff eingeholte schriftliche Aufklärungs- und Datenschutzeinwilligung des Patienten
• Männliche oder weibliche Patienten im Alter von 18 bis 80 Jahren
• Bewertung der Reaktion auf Thrombozytenaggregationshemmer durch VerifyNowTM
• Patienten mit aktiver Blutung
• Patienten mit Überempfindlichkeit gegen einen Thrombozytenaggregationshemmer oder einen seiner sonstigen Bestandteile
• Bekannte schwangere oder stillende Patientinnen > 1.000 Patienten Multizentrische Auswertung
• Vorbehandlung mit Clopidogrel vor der elektiven PCI
• Patienten, die zum Zeitpunkt der elektiven PCI im Katheterlabor eine Clopidogrel-Aufladung erhalten

• Patienten, die während der PCI im Katheterlabor Cangrelor erhielten und anschließend einen P2Y12-Inhibitor erhielten

  1 Jahr

  1. Häufigkeit „naiver“ Patienten mit CCS, die sich einer elektiven PCI unterziehen
  2. Häufigkeit komplexer Koronarinterventionen bei Patienten, die sich einer elektiven PCI unterziehen
• Häufigkeit des unvollständigen Ansprechens auf Clopidogrel vor der elektiven PCI (bewertet durch VerifyNow TM)
• Häufigkeit der Anwendung periprozeduraler i.v. Cangrelor
• Häufigkeit der Verwendung von Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren (GPIIb/IIIa).
• Häufigkeit der Anwendung der Aufsättigungsdosis Clopidogrel, Ticagrelor oder Prasugrel
• Art der Verabreichung oraler P2Y12-Inhibitoren (zerkleinert)
• Inzidenz ischämischer Komplikationen nach PCI
• Inzidenz von Blutungen nach PCI gemäß den Kriterien des Bleeding Academic Research Consortium (BARC).
• Inzidenz schwerwiegender unerwünschter kardialer Ereignisse (MACE) – MACE umfasst eines der folgenden Ereignisse: Tod, Myokardinfarkt (MI), Ischämie-bedingte Revaskularisation (IDR) und Stentthrombose (ST).
• Einschreibephase (1 Jahr)
• Nachbeobachtung: 1 Jahr

Die Studie wird im Einklang mit der Deklaration von Helsinki über ethische Grundsätze für die medizinische Forschung an Menschen durchgeführt.

Für die Erhebung individueller Daten ist die Einverständniserklärung zur Teilnahme an dieser Umfrage zwingend erforderlich und muss von allen Probanden und/oder ihren gesetzlichen Vertretern gemäß den örtlichen Vorschriften eingeholt werden.

Wir erwarten Folgendes zu demonstrieren:

• Ein nicht zu vernachlässigender Anteil der Patienten mit CCS ist zum Zeitpunkt der elektiven PCI in der klinischen Praxis „naiv“ und benötigt einen raschen Beginn der P2Y12-Hemmung.
• Ein erheblicher Anteil der Patienten mit CCS, die vor einer elektiven PCI mit Clopidogrel behandelt werden, weist zum Zeitpunkt des Eingriffs eine hohe Thrombozytenreaktivität auf.
• Bei einem erheblichen Teil der Patienten mit CCS wird eine komplexe PCI durchgeführt.