Cytomegalovirus testing og intervensjonsprotokoll for nyfødt barnehage og nyfødt intensivavdeling

Spesifikt mål 1: Etabler en cCMV-testprotokoll og demonstrer at denne protokollen er vellykket for å identifisere spedbarn med cCMV som viser seg med hørselsavvik som det første tegn på infeksjon.

Spesifikt mål 2: Demonstrere at et flertall av spedbarn som tester positivt for cCMV på tidspunktet for mislykket hørselsskjerm blir henvist innen 14 dager for passende bekreftende testing og behandling.

Spesifikt mål 3: Forbedre estimater for cCMV-prevalensdata for delstaten Nebraska.

Medfødt cytomegalovirus (cCMV) rammer 20 000-40 000 spedbarn i USA årlig og er den vanligste medfødte virusinfeksjonen hos nyfødte1. cCMV er den vanligste ikke-genetiske årsaken til sensorinevralt hørselstap (SNHL) hos barn, og det er anslått at 1 av 10 barn med SNHL har cCMV-relatert hørselstap. SNHL er den vanligste følgetilstanden av cCMV-infeksjon, men den totale sykdomsbyrden er mye større ettersom cCMV er en viktig bidragsyter til nevroutviklingsforsinkelse2.

De vanligste fysiske undersøkelsesfunnene for identifisering av cCMV inkluderer petekier, hepatosplenomegali, mikrocefali, hypotoni, hørselstap, purpura, korioretinitt og anfallsaktivitet, og de vanligste laboratoriefunnene inkluderer forhøyet ASAT og ALT, trombocytopeni, konjugert hyperbilirubinemia og forhøyet CSF3-protein, ,4. Spedbarn kan også identifiseres basert på radiologiske abnormiteter, inkludert unormal kranial ultralyd, hode-CT og hjerne-MR som kan vise cerebrale forkalkninger og ventrikulomegali4. Spedbarn med cCMV-infeksjoner kategoriseres som enten symptomatiske eller asymptomatiske basert på den fysiske undersøkelsen, laboratorie- og radiologiske funn som er tilstede ved fødselen3. Omtrent 10–15 % av cCMV-tilfellene er klassifisert som symptomatiske på grunn av noen av disse kliniske funnene, og resultatene for disse spedbarnene er dårlige, og omtrent halvparten lider av alvorlige nevrologiske følgetilstander inkludert SNHL, mental retardasjon med IQ < 70 og mikrocefali2, 3. Omtrent 85-90 % av barn med cCMV har ikke disse kliniske funnene ved fødselen og anses derfor som asymptomatiske3. Noen tilfeller av ellers asymptomatisk cCMV har imidlertid hørselstap som oppdaget under nyfødt hørselstestscreening, og disse pasientene faller inn i en sub- kategorisering av asymptomatiske med en mislykket hørselsscreening. Hørselstapet av cCMV er betydelig ettersom det ofte er alvorlig til dyptgående i både symptomatiske og asymptomatiske tilfeller. Hos de asymptomatiske barna som hadde nedsatt hørsel, trengte 42 % forsterkning og rehabilitering2.

Det er for tiden ingen universell systematisk screening av nyfødte for cCMV, og mens symptomatiske spedbarn kan testes for CMV på grunn av klinisk mistanke, utgjør asymptomatiske spedbarn en større utfordring for tidlig identifisering. Screeningsteknikker er tilgjengelige, og disse inkluderer urin- eller spyttkulturer med og uten PCR, samt blod-PCR som kan kjøres på tørkede blodprøver (dvs. blod innhentet som en del av statsdekkende nyfødtscreeningsundersøkelser)2. Nyere studier har vist at CMV PCR-analyser av flytende og tørkede spyttprøver har høy sensitivitet og spesifisitet sammenlignet med spyttkulturer5. Selv om disse testene er tilgjengelige, brukes de ikke rutinemessig for neonatal universell screening verken før eller etter mislykkede hørselsskjermer, selv om det er kjent at tidlig oppdagelse av hørselstap fører til tidligere intervensjon og derfor bedre langsiktige hørsels- og utviklingsresultater, spesielt når spedbarnene behandles med antiviral terapi som ganciclovir eller valgancyclovir2,6.

Fødselsdata samlet inn fra Nebraska Medicine (inkludert Bellevue) for 2014 viser 2660 fødsler med 2592 spedbarn som passerte hørselsskjermen og 43 (1,6%) spedbarn som ble henvist. Det er ikke noe system på plass for å spore hvor mange av disse barna som deretter mislyktes i videre testing, hvordan mange ble testet for cCMV, eller hvor mange som ble diagnostisert med cCMV. Nebraska Birth Defects Registry, vedlikeholdt av Department of Health and Human Services (DHHS), har sparsomme data om antall babyer identifisert med cCMV tilbake til 2007, og dataene er som følger: 2 tilfeller i 2007, 2 i 2009, 1 i 2011 og 1 i 2013. Mekanismen som registeret mottar dataene på er gjennom fødselsattestens kontorist, og dataene er absolutt ikke fullstendige. For å bli behandlet for cCMV med valgancyclovir må diagnosen cCMV stilles innen 14 dager etter fødselen og behandling igangsettes innen 30 dager av livet; en tidsramme som foreløpig ikke er gjennomførbar for de fleste spedbarn som for øyeblikket er identifisert av den nåværende status quo med oppfølgende hørselsevaluering utført uker og noen ganger måneder etter første henvisning på hørselsskjerm for nyfødte.

Med dette prosjektet har vi til hensikt å sette i gang testing for CMV hos spedbarn som svikter sin nyfødte hørselsskjerm for raskt å identifisere de med cCMV. Etter identifisering vil de bli henvist til videre audiologisk testing og henvist til Pediatriske infeksjonssykdommer for videre diagnostisk og bekreftende testing og behandling hvis indisert. I tillegg, ved å ha en bekreftet positiv cCMV-test, kan foreldrene og PCP motta ytterligere rådgivning om viktigheten av riktig oppfølging med spesialister på tidlig intervensjon for å forbedre spedbarnets langsiktige utfall. En sekundær fordel vil være forbedrede data om cCMV-prevalens i Nebraska.