Optimalisering av HBV-behandling under anti-CD20-antistoffer

Bruk av immunsuppressiv cytotoksisk terapi hos pasienter med kronisk hepatitt B-virus (HBV)-infeksjon er kjent for å være assosiert med potensielt dødelig HBV-reaktivering. Profylaktisk nukleosidanalogbehandling har vist seg å redusere frekvensen av HBV-reaktivering hos hepatitt B-overflateantigen (HBsAg)-positive personer, og er nå anbefalt i gjeldende behandlingsretningslinjer.

Pasienter som er negative for HBsAg og anti-HBsAg-antistoff (anti-HBs) kan være naive for HBV. Likevel i HBV-endemiske regioner kan slike pasienter ha blitt infisert med HBV og oppnådd HBsAg seroclearance. Tidligere HBV-eksponering er bevist ved tilstedeværelsen av positivt antistoff mot hepatitt B-kjerneantigenet (anti-HBc). Selv om en HBsAg-negativ, anti-HBc-positiv tilstand kan representere oppløst HBV-infeksjon, kan den også representere okkult HBV-infeksjon med HBV som vedvarer ved lave replikative nivåer etter HBsAg-seroclearance. Reaktivering av HBV er da mulig.

Rituximab, ofanumumab og obinutuzumab er kimære monoklonale antistoffer mot B-celleoverflateantigenet CD20, og brukes mye i B-celle lymfoide maligniteter og mange ikke-maligne immunmedierte sykdommer innen revmatologi, dermatologi, nevrologi og nefrologi. retrospektive og prospektive studier har funnet at frekvensen av HBV-reaktivering hos HBsAg-negative, anti-HBc-positive individer som gjennomgår anti-CD20-antistoffholdig kjemoterapi varierer mellom 8,9 og 23,8 %. Denne variasjonen kan delvis forklares ved bruk av forskjellige definisjoner av HBV-reaktivering, inkludert en kombinasjon av biokjemisk hepatitt, HBsAg-seroreversjon eller HBV-DNA-nivåer over en viss terskel. En annen viktig faktor var mangelen på regelmessig overvåking etter oppstart av anti-CD20-antistoffer. I lys av disse avvikene gjennomførte vårt forskningsteam en prospektiv studie der HBsAg-negative, anti-HBc-positive lymfompasienter ble overvåket med 4 ukers intervaller i opptil 2 år etter oppstart av rituximab. Ved å bruke et påvisbart HBV-DNA-nivå i serum som definisjon av HBV-reaktivering, var den 2-årige kumulative reaktiveringsraten 41,5 %. Anti-HBs negativitet var signifikant assosiert med en høyere risiko for HBV-reaktivering.

Til tross for tidligere nøyaktig beskrivelse av frekvensen av HBV-reaktivering, gjenstår mange kliniske spørsmål:

1. Hva er den beste strategien for HBsAg-negative, anti-HBc-positive pasienter som får anti-CD20-antistoffer - profylaktisk antiviral terapi for alle pasienter, eller regelmessig klinisk overvåking og forskrivning av antiviral terapi ved behov? Selv om profylaktisk antiviral terapi har vist seg effektiv, må man vurdere den høye seroprevalensen av anti-HBc i HBV-endemiske regioner i Øst-Asia som kan nå 40 %. Basert på våre to studier av rituximab og hematopoetisk stamcelletransplantasjon, var seroprevalensen av anti-HBc i Hong Kong mellom 26,4 og 27,6 %. Universell resept på antiviral terapi for alle HBsAg-negative, anti-HBc-positive individer er kanskje ikke kostnadseffektivt. Samtidig uttalte en fersk teknisk gjennomgang fra American Gastroenterological Association at basert på nåværende bevis, "hadde de ingen kommentar" om hvorvidt rutinemessig klinisk overvåking kunne erstatte profylaktisk antiviral terapi.
2. Hvis rutinemessig klinisk overvåking ble valgt, hva er det optimale intervallet for overvåking? En gjeldende anbefaling på hver 1-3 måned var kun basert på ekspertuttalelser. For å svare på dette spørsmålet er det nødvendig med en prospektiv studie for å observere de serielle endringene i HBV-DNA-nivåer over tid hos pasienter etter utviklingen av detekterbart HBV-DNA, med hver tidsepoke vurdert for egnethet i overvåking.
3. Er alle HBV-reaktiveringer klinisk relevante? Vår forrige studie ga bare frekvensen av HBV-DNA-deteksjonsevne, og beskrev ikke den påfølgende kliniske progresjonen. Vil pasienter fortsette å ha serielle økninger i HBV-DNA-nivået som fører til biokjemisk hepatitt og/eller HBsAg-seroreversjon, eller forblir HBV-DNA-nivåene relativt lave? En fersk studie fant avvik mellom ratene av HBsAg-serokonversjon og HBV-DNA ≥2000 IE/ml (henholdsvis 10,3 % og 17,9 %), noe som antyder at ikke alle pasienter med HBV-DNA-detekterbarhet fortsetter til en progressiv økning i HBV-DNA-nivåer, HBsAg-seroversjon eller biokjemisk hepatitt. Serielle prospektive data på dette med hensyn til det sykliske behandlingsregimet av anti-CD20-antistoffer mangler.

Etterforskerne foreslår en prospektiv observasjonsstudie for å svare på disse kliniske spørsmålene og gi en kortfattet håndteringsstrategi for det store antallet pasienter som har foreskrevet anti-CD20-antistoffer som inneholder terapi for både ondartede og ikke-maligne sykdommer