Ottimizzazione della gestione dell'HBV durante gli anticorpi anti-CD20

È noto che l'uso della terapia citotossica immunosoppressiva nei pazienti con infezione da virus dell'epatite B cronica (HBV) è associato a una riattivazione dell'HBV potenzialmente fatale. È stato dimostrato che la terapia profilattica con analoghi nucleosidici riduce i tassi di riattivazione dell'HBV nei soggetti positivi all'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) ed è ora raccomandata nelle attuali linee guida terapeutiche.

I pazienti negativi per HBsAg e per gli anticorpi anti-HBsAg (anti-HBs) possono essere naïve all'HBV. Tuttavia, nelle regioni endemiche dell'HBV, tali pazienti potrebbero essere stati infettati dall'HBV e aver raggiunto la sieroclearance dell'HBsAg. Una precedente esposizione all'HBV è evidenziata dalla presenza di anticorpi positivi contro l'antigene core dell'epatite B (anti-HBc). Quindi, sebbene uno stato HBsAg-negativo, anti-HBc positivo possa rappresentare un'infezione da HBV risolta, potrebbe anche rappresentare un'infezione da HBV occulta con HBV che persiste a bassi livelli replicativi dopo la sieroclearance dell'HBsAg. La riattivazione dell'HBV è quindi possibile.

Rituximab, ofanumumab e obinutuzumab sono anticorpi monoclonali chimerici contro l'antigene di superficie delle cellule B CD20 e sono ampiamente utilizzati nelle neoplasie linfoidi delle cellule B e in molte malattie immuno-mediate non maligne nei campi della reumatologia, dermatologia, neurologia e nefrologia.Precedente studi retrospettivi e prospettici hanno riscontrato che i tassi di riattivazione dell'HBV in soggetti HBsAg-negativi e anti-HBc positivi sottoposti a chemioterapia contenente anticorpi anti-CD20 variano tra l'8,9 e il 23,8%. Questa variazione può essere parzialmente spiegata dall'uso di diverse definizioni di riattivazione dell'HBV, inclusa una combinazione di epatite biochimica, sieroreversione dell'HBsAg o livelli di HBV DNA oltre una certa soglia. Un altro fattore importante è stata la mancanza di un monitoraggio regolare dopo l'inizio degli anticorpi anti-CD20. Alla luce di queste discrepanze, il nostro team di ricerca ha condotto uno studio prospettico in cui i pazienti con linfoma HBsAg-negativi e anti-HBc positivi sono stati monitorati a intervalli di 4 settimane fino a 2 anni dopo l'inizio del rituximab. Utilizzando un livello sierico di HBV DNA rilevabile come definizione di riattivazione dell'HBV, il tasso di riattivazione cumulativo a 2 anni è stato del 41,5%. La negatività anti-HBs era significativamente associata a un rischio più elevato di riattivazione dell'HBV.

Nonostante la precedente descrizione accurata del tasso di riattivazione dell'HBV, rimangono molte domande cliniche:

1. Qual è la strategia migliore per i pazienti HBsAg-negativi, anti-HBc positivi che ricevono anticorpi anti-CD20 - terapia antivirale profilattica per tutti i pazienti o monitoraggio clinico regolare e prescrizione di terapia antivirale quando necessario? Sebbene la terapia antivirale profilattica si sia dimostrata efficace, è necessario considerare l'elevata sieroprevalenza dell'anti-HBc nelle regioni HBV-endemiche dell'Asia orientale che potrebbe raggiungere il 40%. Sulla base dei nostri due studi sul rituximab e sul trapianto di cellule staminali ematopoietiche, la sieroprevalenza dell'anti-HBc a Hong Kong era compresa tra il 26,4 e il 27,6%. La prescrizione universale della terapia antivirale per tutti gli individui HBsAg-negativi e anti-HBc positivi potrebbe non essere conveniente. Allo stesso tempo, una recente revisione tecnica dell'American Gastroenterological Association ha affermato che, sulla base delle prove attuali, "non aveva commenti" sul fatto che il monitoraggio clinico di routine potesse sostituire la terapia antivirale profilattica.
2. Se è stato scelto il monitoraggio clinico di routine, qual è l'intervallo ottimale di monitoraggio? Una raccomandazione attuale ogni 1-3 mesi si basava solo sull'opinione di esperti. Per rispondere a questa domanda, è necessario uno studio prospettico per osservare i cambiamenti seriali nei livelli di HBV DNA nel tempo nei pazienti in seguito allo sviluppo di HBV DNA rilevabile, con ogni epoca valutata per la sua idoneità al monitoraggio.
3. Tutte le riattivazioni dell'HBV sono clinicamente rilevanti? Il nostro studio precedente ha fornito solo il tasso di rilevabilità del DNA dell'HBV e non ha descritto la sua successiva progressione clinica. I pazienti continueranno ad avere aumenti seriali del livello di HBV DNA che portano a epatite biochimica e/o sieroreversione di HBsAg, oppure i livelli di HBV DNA rimarranno relativamente bassi? Uno studio recente ha riscontrato discrepanze tra i tassi di sieroconversione dell'HBsAg e HBV DNA ≥2.000 UI/mL (rispettivamente 10,3% e 17,9%), il che implica che non tutti i pazienti con rilevabilità dell'HBV DNA procedono a un aumento progressivo dei livelli di HBV DNA, sieroreversione dell'HBsAg o biochimica epatite. Mancano dati prospettici seriali su questo rispetto al regime di trattamento ciclico degli anticorpi anti-CD20.

I ricercatori propongono uno studio osservazionale prospettico per rispondere a queste domande cliniche e fornire una strategia di gestione concisa per il gran numero di pazienti a cui sono stati prescritti anticorpi anti-CD20 contenenti la terapia per malattie sia maligne che non maligne