Aortakirurgi: Systemisk inflammatorisk respons versus sepsis (AOSIS)

Det har blitt observert i daglig klinisk praksis at pasienter etter utskifting av thoraxaorta (uansett omfang, uansett årsak) ofte utvikler et sett med spesifikke symptomer. Disse inkluderer feber, svakhet og langvarig økning av standard laboratorieparametre for betennelse (CRP og leukocyttnivå) i fravær av infeksjon. Disse symptomene kan, men trenger ikke, falle sammen med typiske tegn på postkardiotomisyndrom, snarere karakteristiske ved perikardiell/pleural effusjon og likegyldige brystsmerter. De ligner heller et såkalt "postimplantasjons"-syndrom, beskrevet etter endovaskulær aorta-reparasjon. Som en reaksjon på fremmed vaskulært graftmateriale frigjøres pro-inflammatoriske cytokiner, og fører dermed til influensalignende symptomer i fravær av ekte infeksjon. De oppstår på kort sikt postoperativt, vanligvis i løpet av de første 2 ukene etter operasjonen.

Pasienter etter thoraxaortakirurgi representerer en høyrisiko-pasientkohort som er sårbar for infeksjoner av alle slag, for det meste luftveis-, urinveis-, sårinfeksjoner, og sist men ikke minst er tidlig klaffeendokarditt/endoaortitt den mest fryktede av dem. Mens klinikere (og pasienter) ofte er redde for de ovennevnte komplikasjonene, blir pasientene tvunget til å gjennomgå komplekse diagnostiske prosesser, inkludert gjentatt ekkokardiografi, innsamling av mikrobiologiske kulturer og blodprøver, datamaskintomografi av brystet med omfattende strålingsbelastning. Den langvarige bredspektrede empiriske antibiotikabehandlingen er ofte på plass sammen med forlenget sykehusopphold og begrenset pasienttilfredshet. Spørsmålet om å starte den immunsuppressive behandlingen veies ofte opp mot potensiell forverring av infeksjon med til slutt fatale konsekvenser.

I mangel av en spesifikk biomarkør for å skille mellom den sterile systemiske betennelsen og infeksjonen, må klinikerne stole på kompleks evaluering av pasientsymptomer, klinisk undersøkelse, avbildningsmodaliteter, standard laboratoriemål av betennelse og mikrobiologiske kulturer (med noe forsinkelse). Imidlertid, i en tid med molekylærbiologi og omfattende fremskritt innen immunologisk forskning, har det vært en lang rekke potensielle biomarkører som er i stand til å spesifisere etiologien til inflammatorisk prosess betydelig tidligere.

De potensielle biomarkørene for betennelse egnet for dette problemet er nevnt i detalj videre. Konvensjonelle biomarkører inkluderer CRP, leukocytttelling, differensiell blodtelling, nylig også prokalsitonin (PCT), tumornekrosefaktor-α (TNF-α) og interleukin-6 (IL-6). Hematologiske tester har rapportert nye tidlige markører for sepsis, f.eks. gjennomsnittlig nøytrofilvolum eller nøytrofil-til-lymfocytt-forhold. Nye serologimarkører (for det meste vurdert ved ELISA) inkluderer løselig utløsende reseptor uttrykt på myeloid celle-1 (sTREM-1), presepsin, serumamyloid-A, pentraxin 3, hemoksygenase-1 (HO-1), løselig CD64 (sCD64), løselig CD163 (sCD163), høymobilitetsgruppeboks-1 (HMGB-1), lipopolysakkaridbindende protein (LBP) og andre. Nylig kan molekylene uttrykt på overflaten av sirkulerende blodceller undersøkes ved hjelp av flowcytometri: CD64 på polymorfonukleære (PMN CD64-indeks) eller monocytter, CD163, CD167, HLA-DR etc. Cellefunksjonsanalyser som tester blodcellenes evne til å reagere til mikrobielle stimuli (representert av LPS, flagellin, etc.) kan avsløre endringer i løselige biomarkører, slik som IL-18 eller IFN-γ som gjenspeiler betennelsens natur hos pasienter.

Nylig har det dukket opp flere poengsystemer som kombinerer paneler av ulike biomarkører. Det er lovende bevis for en sammensetning av serum- og celleuttrykte parametere, kalt "Bioscore", inkludert prokalsitonin, sTREM-1 og PMN CD64-indeks. En sammensetning av 5 hematologiske parametere har vist seg å være en pålitelig markør for tidlig sepsis, kalt intensiv infeksjonsscore (ICIS). Et annet poengsystem er utviklet av en gruppe av Kofoed et al. Likevel har de fleste av disse skåringssystemene blitt testet i settinger til ustabile pasienter på intensivavdelingen. Spørsmålet om inflammatorisk respons beskrevet ovenfor er for det meste et spørsmål om stabile pasienter i standardavdelingen som utvikler tegn på ubestemt betennelse. Eventuelle diagnostiske modaliteter i disse innstillingene har kun knapt blitt evaluert før. Temaet inflammatorisk respons etter aortakirurgi (IRAS) er ikke studert i litteraturen ennå.