Badanie kliniczne oceniające zastosowanie membrany adsorpcyjnej (oXiris®) podczas operacji pomostowania sercowo-płucnego

Połączenie zestawu oXiris® z CPB

• Jednostka sterująca systemu PrismafleX eXeed™ II (Baxter) będzie używana do dostarczania CRRT iw ten sposób połączona z obwodem CPB za pośrednictwem linii zestawu oXiris®.
• Podkładowy. Do napełniania zestawu oXiris® użyj 2 l soli fizjologicznej zgodnie z instrukcjami oprogramowania.
• Połączenie. Za pomocą kranika trójdrożnego zestaw oXiris® należy podłączyć do przewodu tętniczego tuż za oksygenatorem, aby wprowadzić krew do zestawu oXiris®, a następnie zawrócić do zbiornika żylnego przewodem powrotnym. Do przeprowadzenia zabiegów nie będzie wymagany żaden dodatkowy dostęp naczyniowy.
• Modalność. Należy wybrać tryb powolnej ciągłej ultrafiltracji (tryb SCUF) bez ustawionej wstępnie szybkości ultrafiltracji (szybkość ultrafiltracji: 0 ml/godz.). W aparacie PrismafleX eXeed™ II ustawiono przepływ krwi w zakresie 200–300 ml/min (krew pobierano przez linię dodatniego ciśnienia tętniczego tuż za oksygenatorem), która miała być dostarczana do zestawu oXiris®, a następnie zawracana do zbiornika żylnego przez linia powrotna.
• Wszystkie zabiegi należy przeprowadzić po osiągnięciu pełnego przepływu CPB.
• Przepływ CRRT, ciśnienie i alarmy będą kontrolowane na ekranie PrismafleX eXeed™ II, niezależnie od obwodu CPB.
• Jeśli CPB zostanie zatrzymany z jakiegokolwiek powodu, należy tymczasowo zatrzymać PrismafleX eXeed™ II, aby uniknąć ostrzeżenia o alarmie i/lub jakiejkolwiek szkody dla pacjenta.
• Nie będzie potrzebna żadna dodatkowa metoda antykoagulacji oprócz ogólnoustrojowej antykoagulacji wymaganej do krążenia pozaustrojowego.
• Zacisk przewodu powrotnego (niebieski zacisk) powinien być wyregulowany tak, aby osiągnąć niewielkie dodatnie ciśnienie powrotu, aby uniknąć ostrzeżenia o alarmie niskiego ciśnienia.

Instrukcje dotyczące odsadzania PrismafleX eXeed™ II. 5-10 min przed zakończeniem CPB rozpocznij procedurę powrotu krwi do zbiornika żylnego CPB, używając 1 l soli fizjologicznej. Podłączyć roztwór do trójdrożnego kranika. Następnie ustaw przepływ PrismafleX eXeed™ II na 80-100 ml/min. Wybierz STOP na ekranie PrismafleX eXeed™ II. Wyreguluj trójdrożny zawór odcinający, aby umożliwić przepływ soli fizjologicznej do linii tętniczej zestawu oXiris® i zrestartuj PrismafleX eXeed™ II, aby przywrócić krew do zbiornika żylnego.

• Rejestruj wszystkie manewry, zmiany i poprawki w ustawieniach oprogramowania oraz wszelkie problemy techniczne podczas zabiegu.

Membrana oXiris® będzie używana wyłącznie do adsorpcji (nie będzie przeprowadzana ani konwekcja, ani dyfuzja) przez cały czas CPB. Korzystając z przepływu CPB, pacjent nie będzie wymagał dostępu do cewnika żylnego ani zmian w normalnych ustawieniach CPB.

Zestaw membran oXiris® składa się z 1,5 m2 kopolimeru akrylonitrylu i metylosulfonianu sodu (AN 69) z powierzchnią traktowaną polietylenoiminą i przylegającą heparyną podczas wytwarzania zestawu [oXiris® (Baxter Gambro)].

Wszystkie próbki krwi pobrane podczas badania będą pobierane z obwodu CPB lub cewników do żyły centralnej (standardowy protokół kardiochirurgii).

Przez cały czas CPB, poza zwykłym zespołem asystującym przy operacji kardiochirurgicznej, dodatkowy zespół ekspertów CRRT będzie obecny u pacjentów losowo przydzielonych do CPB-oXiris®.

Próbki krwi i wszystkie zmienne zostaną jednakowo zebrane i zarejestrowane w grupie kontrolnej (standard CPB) bez żadnych modyfikacji w stosunku do standardowej praktyki CPB.

Zdarzenia niepożądane zostaną zgłoszone (w ciągu mniej niż 24 godzin, jeśli są poważne) do ośrodka sponsorskiego w celu odpowiedniej oceny. Jeśli poważne zdarzenie niepożądane (SAE) zostanie ostatecznie ocenione przez komisję badawczą jako związane z ramieniem interwencji, należy niezwłocznie powiadomić władze ds. zdrowia i przerwać badanie do czasu podjęcia decyzji.

Śledczy zagwarantują prawidłowe zastosowanie protokołu. Dane z badań zostaną zweryfikowane przez zewnętrzny komitet monitorujący z centralnej jednostki badań klinicznych (UCICEC - IDIBELL). Monitory porównają zarejestrowane dane z formularza danych kolekcji (CDF) z danymi z dokumentacji medycznej pacjentów. Dokumentacja medyczna wszystkich pacjentów będzie przechowywana na czas nieokreślony w formacie elektronicznym, aby można było ją przejrzeć w razie potrzeby.

Oceny skuteczności:

1. Zarejestrowane zmienne i obserwacja. Parametry związane z czynnością nerek Stężenie kreatyniny w osoczu i wydalanie moczu będą rejestrowane na początku badania, przed CPB, przy przyjęciu na OIOM, 6 godzin, 12 godzin, 24 godziny po CBP i co 24 godziny podczas pierwszego tygodnia po operacji kardiochirurgicznej w celu oceny CS-AKI na podstawie Kryteria KDIGO AKI (kryteria KDIGO Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1-138.) Czynność nerek zostanie sprawdzona przy wypisie ze szpitala.

   Parametry hemolizy W osoczu zostaną określone poziomy hemoglobiny w surowicy bez komórek. Oznaczenia te będą mierzone w czasach T1 (pod koniec CPB) i T3 (24 godziny po przyjęciu na OIOM).

   Parametry odpowiedzi zapalnej Interleukina-1β (IL-1β), czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α), białko chemotaktyczne monocytów-1 (MCP-1), interleukina-4 (IL-4), interleukina-6 (IL-6) , interleukina-8 (IL-8), interleukina-10 (IL-10), interleukina-18 (IL-18), dopełniacz 5a (C5a), białko wiążące o wysokiej ruchliwości 1 (HMBP-1), RANTES, GRO-alfa , liczba leukocytów, poziomy mleczanu i D-dimerów zostaną oznaczone w osoczu. Oznaczenia te zostaną zmierzone w punkcie wyjściowym (0 godzin), a także w momentach T1 (pod koniec CPB), T2 (przyjęcie na OIOM) i T3 (24 godziny po przyjęciu na OIOM).

   Zwykłe parametry laboratoryjne Osoczowe stężenie mocznika, potasu, albuminy, magnezu, fosforanów, glukozy, sodu, chlorków, AST, ALT, morfologia krwi i czasy krzepnięcia będą oznaczane zgodnie ze zwykłym protokołem kardiochirurgicznym (co 8 godzin przez pierwsze 24h).

   Parametry kliniczne i oddechowe Parametry hemodynamiczne i oddechowe będą rejestrowane co godzinę. Gazometria krwi tętniczej i żylnej z mleczanem tętniczym będzie oznaczana co 8 godzin przez pierwsze 24 godziny. Temperatura, częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze krwi (skurczowe, rozkurczowe i średnie), ośrodkowe ciśnienie żylne, dawka wazopresyjna i/lub inotropowa będą rejestrowane podczas operacji i na OIT zgodnie ze standardowym protokołem.

   Dane demograficzne i kliniczne Wiek, płeć, waga, wzrost, odpowiednia dokumentacja kliniczna, poprzednie lub przewlekłe leki, rodzaj operacji kardiochirurgicznej, czas operacji, czas na CPB, powikłania chirurgiczne, transfuzje krwi podczas i po operacji, wyniki prognostyczne (SOFA, APACHE II i SAPS II), pobyt na OIT, pobyt w szpitalu. Wynik kliniczny (przeżycie przy wypisie, 28 i 90 dni) i wynik nerkowy (czynność nerek i wymagania RRT).

2. Techniki

   Analiza bezkomórkowej hemoglobiny w surowicy

   Stężenie hemoglobiny w surowicy wolnej od komórek będzie mierzone przy użyciu zestawu Cayman's Hemoglobin Colorimetric Assay Kit (Cayman Chemical, Ann Arbor, Michigan). Próbki krwi zostaną pobrane w T1 i T3 do probówek VACUETTE® Serum (Greiner Bio One GmbH, Kremsmünster, Austria). Po skrzepnięciu w temperaturze pokojowej surowicę należy oddzielić przez wirowanie przy 2000 g przez 15 minut i przechowywać w temperaturze -80°C w 1 ml porcjach do czasu użycia.

   Stężenia hemoglobiny w surowicy bez komórek zostaną określone przy użyciu protokołów producenta z dostarczonymi standardami kalibracji. Wszystkie próbki będą przetwarzane w dwóch egzemplarzach. Zmiany absorbancji przy 560 nm będą mierzone przy użyciu czytnika płytek 96-dołkowych.

   Analiza cytokin

   Kwantyfikacja IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, TNFα, MCP-1, HMBP-1, RANTES, GROα zostanie przeprowadzona przy użyciu nowej technologii multipleksowej. Wykorzystany zostanie system kulek magnetycznych MILLIPLEX (Millipore).

3. Ograniczenia badania

   Szkodliwe efekty SIRS, które są inicjowane podczas CPB, mogą utrzymywać się po operacji i jest to ważne ograniczenie, ponieważ nasze badanie ocenia jedynie użycie zwiększonych membran adsorpcyjnych podczas CPB. Jednak badacze stawiają hipotezę, że zaobserwowany zostanie istotny wpływ na poziomy cytokin podczas CPB. Ponadto pacjenci wymagający niepilnej operacji kardiochirurgicznej stanowią niecałkowicie jednorodną kohortę, co może wprowadzić potencjalną stronniczość w głównych i drugorzędnych celach. Aby uniknąć tego potencjalnego błędu, przeprowadzono tymczasową sekwencyjną randomizację i wykluczono pacjentów z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością nerek.

4. Analiza statystyczna

Brakujące dane będą starały się uniknąć poprzez wyczerpującą obserwację pacjenta przez badaczy. Rejestr danych został utworzony tak, aby obejmował wszystkie zmienne z zapisanymi indywidualnymi formularzami zbierania danych (DCF). Dane będą rejestrowane przy łóżku pacjenta przez uczestników badania, ale ostateczna rejestracja oprogramowania w bazie danych będzie wykonywana przez statystyki spoza badacza, który nie ma kontaktu z sytuacją pacjentów. Poziomy cytokin zostaną wprowadzone do DCF podczas pomiaru.

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przez badacza statystycznego, który nie będzie odgrywał żadnej roli w selekcji pacjentów, randomizacji ani obserwacji. Do analizy statystycznej zostanie użyty SPSS v. 20.0. Zbadany zostanie rozkład zmiennych, a transformacja logarytmiczna zostanie zastosowana do tych zmiennych, które nie wykazują rozkładu normalnego, przypuszczalnie poziomów cytokin. Analiza jednoczynnikowa porównująca podstawowe zmienne kliniczne, demograficzne, biochemiczne, metaboliczne, hemodynamiczne i oddechowe między obiema grupami (CPB-OXIRIS® i CPB-Standard) zostanie przeprowadzona za pomocą dwustronnego testu t dla zmiennych ciągłych i testu chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych . Zmienne określone kilka razy (T0, T1, T2, T3) zostaną przeanalizowane za pomocą jednokierunkowego testu ANOVA z powtarzanymi pomiarami w celu wykazania różnic między obiema ramionami. Analiza wieloczynnikowa zostanie zakończona w celu kontroli tych klinicznie istotnych zmiennych zakłócających, jak również w celu wykrycia różnic wyjściowych. Interwencja ramienia (CPB-OXIRIS®, CPB-Standard) będzie traktowana jako główna zmienna niezależna po dodaniu innych niezależnych zmiennych kontrolnych. Bezpieczeństwo interwencji będzie mierzone obecnością wszelkich działań niepożądanych niezwiązanych ze standardową techniką. Efekty te będą rejestrowane podczas CPB, po CPB i podczas pierwszych 24 godzin po operacji.

Ponieważ badanie mierzy poziomy cytokin w czterech różnych momentach (T0, T1, T2, T3), aby zmaksymalizować moc statystyczną i zmniejszyć liczbę zmiennych kontrolnych, pole pod krzywą (AUC) zostanie określone dla każdej cytokiny podczas pierwsze 24 godziny. Dzięki temu manewrowi statystycznemu badacze uzyskają ciągłą zmienną, która reprezentuje każdy poziom cytokin podczas okresu badania biochemicznego (24 godziny). Aby ocenić, czy poprawa w grupie interwencji pod względem skuteczności i bezpieczeństwa może być związana z poziomami cytokin w ciągu pierwszych 24 godzin, zostanie przeprowadzona analiza uzupełniająca mediacji, uwzględniająca cytokinę (reprezentowaną przez AUC) jako mediator między zmienną niezależną (ramię interwencji) i efekt, który badamy.