Xpert Active Case-Finding Trial 2: Społecznościowe aktywne wykrywanie przypadków gruźlicy w Afryce Południowej (XACT-2)

Tło:

Gruźlica zabija większość ludzi z HIV w Afryce. Gruźlica wymyka się spod kontroli. Dlatego pracownicy służby zdrowia potrzebują radykalnie różnych podejść do radzenia sobie z chorobą. Wiadomo, że zintensyfikowane wykrywanie przypadków działa w środowiskach o wysokim rozpowszechnieniu HIV. Jednak słabe wyniki konwencjonalnej diagnostyki sprawiają, że strategia jest kosztowna i niesmaczna dla decydentów. Jeśli uda się wykazać, że pakiet nowych technologii diagnostycznych znacznie zwiększa łatwość i szybkość diagnozy oraz skraca czas do rozpoczęcia leczenia przy użyciu zintensyfikowanego wykrywania przypadków, to utoruje to drogę do dalszych badań i dostosowań polityki w celu zwalczania gruźlicy. W związku z tym prace, jeśli okażą się przydatne, mogą mieć poważne implikacje polityczne.

Hipoteza badawcza:

Aktywne wyszukiwanie przypadków w społeczności za pomocą pakietu narzędzi diagnostycznych obejmującego nowy GeneXpert® Omni wykryje nieleczone wysoce zakaźne przypadki gruźlicy (przy użyciu próbek aerozolu kaszlowego) i skróci czas do rozpoczęcia leczenia potwierdzonych przypadków gruźlicy i zwiększy odsetek posiewów- pozytywne przypadki gruźlicy rozpoczynające i kończące leczenie gruźlicy, w porównaniu z badaniami przesiewowymi w społeczności przy użyciu standardowej strategii intensywnego wyszukiwania przypadków (mikroskopia rozmazowa).

Projekt badania Do porównania dwóch pakietów diagnostycznych zostanie wykorzystana randomizowana, kontrolowana próba.

W ciągu pierwszych kilku miesięcy badania, z powodu opóźnień w uzyskaniu najnowszej zamkniętej wersji Xpert Omni, badacze będą korzystać z mobilnego instrumentu modułowego GeneXpert® 2 (a nie z GeneXpert® Omni) w grupie interwencyjnej.

Personel badania przejdzie osobne szkolenie z platformy GeneXpert Omni przed wdrożeniem w badaniu głównym. Aby zapewnić bezproblemową kontynuację i zminimalizować stronniczość, badacze przeprowadzą ocenę użytkownika i kwestionariusz wykonalności oraz ocenę, tak jak zrobiono to wcześniej w Xpert RCT.

Znaczenie badania

Około 6000 osób zostanie przebadanych w celu zapisania 600 uczestników z podejrzeniem gruźlicy. Badacze spodziewają się wykazać, że korzystanie z mobilnej kliniki GeneXpert® Omni POC składającej się z 2-3-osobowego zespołu pracowników służby zdrowia w niedrogim samochodzie dostawczym znacznie skróci czas do rozpoczęcia leczenia oraz odsetek osób rozpoczynających i kończących leczenie gruźlicy. Obecnie 50% przypadków gruźlicy pozostaje niezdiagnozowanych w społeczności, a te przypadki są wskaźnikami transmisji, które napędzają epidemię. GeneXpert® Omni będzie prostym i przyjaznym dla użytkownika podejściem do intensywnego wyszukiwania przypadków w porównaniu z konwencjonalną maszyną GeneXpert®. Zgromadzone tutaj dane zostaną również wykorzystane do modelowania prawdopodobnego wpływu tej interwencji i jej opłacalności. Dane te mają istotne implikacje dla aktywnego poszukiwania przypadków i strategii zdrowia publicznego w krajach endemicznych gruźlicy i HIV.

Nasze wstępne badania wykazały, że jedna trzecia przypadków indeksu zdiagnozowanych przez społeczność jest dodatnia pod względem rozmazu. Badacze spodziewają się, że około 25% uczestników będzie miało CASS dodatnich, a zatem wysoce zakaźnych. Śledczy będą również przesłuchiwać kontakty tych spraw indeksowych. W wyjątkowy sposób badacze będą w stanie określić ilościowo czas trwania ORAZ wielkość zakaźności przypadków indeksowych w społeczności. W ten sposób badacze będą mogli później modelować wpływ naszej interwencji na obciążenie chorobą.

Według wiedzy badaczy, cechy plwociny przypadków indeksowych, które napędzają transmisję w społeczności, nigdy nie zostały kompleksowo scharakteryzowane. WGS nowej generacji zostanie wykorzystany do porównania izolatów M.tb uzyskanych z pasywnych kohort klinicznych, które zostały już skompletowane z tych samych obszarów. Badacze mają niezbędną zdolność do wykonywania WGS i RNAseq, jak przedstawiono w naszych wstępnych danych. Barwienie czerwienią Nilu przeprowadzono już na około 400 TB próbkach plwociny. Jest prawdopodobne, że badacze zidentyfikują określone biomarkery molekularne, które w połączeniu z kawitacją i statusem HIV pozwolą przewidzieć przypadki, w których istnieje większe prawdopodobieństwo przeniesienia choroby. Spowoduje to wygenerowanie wstępnych danych do większego badania, które będzie miało na celu wygenerowanie wyniku bioklinicznego w celu zidentyfikowania przypadków wysokiego wskaźnika ryzyka transmisji. Badacze określą również poziomy heterooporności i zmienności szczepu w izolatach pochodzących od uczestników CASS +. Zapewni to wgląd w zmienność szczepów, ewolucję i dynamikę transmisji w społeczności.

Konsorcjum RePORT Badacze zostali również zaproszeni do przekazywania danych i okazów do konsorcjum RePORT (Regional Prospective Observational Research for Tuberculosis), którego celem jest utworzenie międzynarodowego banku, którego głównym celem będzie dostarczanie okazów i danych badaczom zajmującym się biomarkerami konsorcjum RePORT i ich współpracownikami w ciągu następnej dekady w celu lepszego zrozumienia rokowania w przypadku gruźlicy; oraz patogenezie progresji z narażenia na gruźlicę na chorobę.

Metody Miejsca badań i populacja Badanie zostanie przeprowadzone w Kapsztadzie w rozwijających się społecznościach o dużym obciążeniu, z wysoką częstością występowania wirusa HIV (15-40%) oraz w powiązanych z nimi klinikach podstawowej opieki zdrowotnej zajmujących się gruźlicą. To badanie zostanie przeprowadzone w ustawieniach zbiorczych.

Procedura badania Każdego dnia w tygodniu pielęgniarka badawcza wraz z pracownikiem lokalnej opieki zdrowotnej (CHC) będą podróżować do wybranego miejsca w celu przeprowadzenia badań przesiewowych w danej społeczności. Pojazd będzie wyposażony w przenośną markizę zapewniającą schronienie, składane stoły, możliwość badania przepływu bocznego w kierunku HIV, estymator POC CD4 (PIMA), małą przenośną składaną kabinę zapewniającą prywatność podczas pobierania plwociny oraz urządzenia do bezpiecznego przechowywania i obsługi Maszyna GeneXpert® Omni.

Cotygodniowa lokalizacja badań przesiewowych w społeczności zostanie wyznaczona tak, aby cała społeczność była odpowiednio objęta badaniem w okresie badania, ale będzie skupiona wokół ustawień zgromadzeń społeczności. Członkowie społeczności będą zachęcani do udziału za pomocą głośnika i pojazdu oraz reklam społecznościowych.

Wszyscy Uczestnicy otrzymają poradę i zostaną przebadani na obecność wirusa HIV przy użyciu zestawu do szybkiej diagnostyki, zgodnie z krajowymi wytycznymi. Dodatni wynik testu na obecność wirusa HIV zostanie potwierdzony za pomocą drugiego testu nakłucia palca. Niespójne wyniki zostaną potwierdzone badaniem krwi ELISA. Badania przesiewowe w kierunku gruźlicy będą zależeć od statusu HIV, jak określono w kryteriach włączenia/wyłączenia. Uzasadnienie włączenia wszystkich uczestników zakażonych wirusem HIV, niezależnie od objawów, przedstawiono w „Tło” powyżej. Plwocina będzie zbierana w przenośnych namiotach.

Wszyscy uczestnicy poddawani badaniu przesiewowemu otrzymają dane demograficzne, udokumentowane i przetestowane 2 numery telefonów komórkowych, aw miarę możliwości ich adresy zostaną naniesione na mapę GPS. Zespół pielęgniarki badawczej i CHC będzie dążył do zbadania każdego ranka od 15 do 20 wyrażających zgodę członków społeczności. Uczestnicy, u których wykryto zakażenie wirusem HIV lub objawy gruźlicy, zostaną następnie losowo przydzieleni do standardowych narzędzi diagnostycznych (rozmaz plwociny i posiew) lub do pakietu nowatorskich narzędzi diagnostycznych (test paskowy moczu LAM w przypadku zakażenia wirusem HIV, MTB/RIF i posiew plwociny) ). Wykorzystany zostanie system losowania SMS-ów. Formularz zapisu przypadku zostanie wypełniony dla wszystkich uczestników poddawanych randomizacji w celu udokumentowania odpowiednich danych demograficznych, przeszłej historii medycznej, zawodowej i palenia tytoniu, objawów gruźlicy i parametrów życiowych. Każdy pacjent będzie następnie zobowiązany do pobrania następujących próbek na początku badania:

1) 2 lub 3 próbki plwociny (każda >1 ml): 2 próbki do testu GeneXpert® Omni MTB/RIF i hodowli MTB (ramię 1) LUB

1 próbka do fluorescencyjnej mikroskopii rozmazowej i hodowli MTB (ramię 2).

1 próbka do biobankowania 2) 25 μl krwi do testu POC CD4 (tylko w przypadku HIV pozytywnego) 3) Próbka moczu (15 ml) 4) Krew pełna do biobankowania (10 ml)

Uczestnicy, którzy nie są w stanie spontanicznie wytworzyć wystarczającej ilości plwociny, zostaną poddani indukcji plwociny przy użyciu standardowego protokołu i kontroli infekcji. Uczestnicy przydzieleni losowo do grupy 1 zostaną poddani testowi GeneXpert® w furgonetce.

RTG klatki piersiowej zostanie wykonane u następujących uczestników:

Wszyscy uczestnicy z aktywną gruźlicą potwierdzoną w GeneXpert, Smear lub hodowli. Wszyscy bezobjawowi uczestnicy HIV-pozytywni. Wszyscy uczestnicy z ujemnym wynikiem badania mikroskopowego gruźlicy (HIV ujemny lub dodatni), z utrzymującymi się objawami gruźlicy podczas 2-miesięcznej wizyty kontrolnej.

Zdjęcia rentgenowskie wykonane na bezobjawowych osobach zakażonych wirusem HIV nie będą wykorzystywane do skierowania do lokalnych ośrodków zdrowia i/lub do doradzania w sprawie leczenia empirycznego, ale zostaną poddane przeglądowi po zakończeniu badania w celu oceny stopnia cech radiologicznych gruźlicy w bezobjawowa kohorta ambulatoryjnych uczestników zakażonych wirusem HIV.

Wszystkie nowo zdiagnozowane przypadki gruźlicy za pomocą testu POC MTB/RIF otrzymają pismo nakazujące natychmiastowe rozpoczęcie leczenia gruźlicy w najbliższej przychodni DOT, a uczestnicy otrzymujący wymaz + posiew zostaną powiadomieni telefonicznie lub z wizytą domową i otrzymają pismo o rozpoczęciu leczenia. Rejestry przychodni gruźliczych będą przeglądane dla wszystkich uczestników rozpoczynających leczenie przeciwgruźlicze w celu ustalenia wyników leczenia i potwierdzenia zakończenia leczenia.

Uczestnicy z pozytywnym wynikiem testu diagnostycznego na gruźlicę zostaną wezwani na badanie próbki aerozolu na kaszel (CASS), przy użyciu wcześniej zatwierdzonego systemu pobierania próbek. Uczestnicy są instruowani, aby kaszleć do CASS tak często i tak mocno, jak tylko mogą przez 5 minut. Odpoczywają przez 5 minut przed drugim 5-minutowym okresem kaszlu. CASS wykorzystuje impaktor z płytkami agarowymi z porami o różnych rozmiarach do wychwytywania kropelek w zakresie respirabilnym. Płytki odczytuje się po 1 tygodniu w celu wykrycia zanieczyszczeń, a następnie po 3 i 6 tygodniach w celu zliczenia CFU MTB, co potwierdza reakcja łańcuchowa polimerazy. Izolaty Culture+ zostaną zarchiwizowane w biobanku, a DNA zostanie wyekstrahowane na potrzeby WGS.

Podczas tej wizyty CASS (która odbędzie się przed rozpoczęciem leczenia, ale nie opóźni rozpoczęcia leczenia), badacze będą dążyć do pobrania następujących próbek od uczestników z pozytywnym wynikiem testu diagnostycznego w kierunku gruźlicy:

1) 1 lub 2 próbki plwociny (>1 ml każda):

1 próbka do biobankowania

1. dodatkowa próbka do wymazu (dla uczestników losowo przydzielonych do ramienia GeneXpert). 2) ±35,5 ml (±7 łyżeczek) krwi pełnej do: pełnej morfologii krwi (3 ml) HbA1c (3 ml) analizy genetycznej (4 ml) PAXGene (2,5 ml) izolacji i przechowywania PBMC (komórek jednojądrzastych krwi obwodowej) ( 10ml) IGRA (test uwalniania interferonu-gamma) (3ml) Krew pełna do biobankowania (10ml) 3) Próbka śliny (6ml)

Do Centralnego Biorepozytorium w ramach konsorcjum RePORT zostaną przesłane:

Krew pełna (RNA PAXgene) Krew pełna (IGRA) Krew pełna (analizy genetyczne) PBMC Osocze Ślina (analizy genetyczne) Mocz Plwocina Wyekstrahowany RNA gospodarza Izolat Mtb

Kontakt domowy uczestników z pozytywnym wynikiem posiewu plwociny zostanie nawiązany i zaoferowany zostanie badanie przesiewowe na podstawie objawów, prześwietlenia klatki piersiowej i indukowanej plwociny (2 próbki plwociny do badań diagnostycznych, jeśli występują objawy lub są zakażone wirusem HIV, oraz 1 próbka do biobankowania), niezależnie od statusu CASS. Umożliwi to ilościową ocenę zakaźności i umożliwi modelowanie, w jaki sposób wczesne wykrycie gruźlicy w społeczności może potencjalnie wpłynąć na dynamikę przenoszenia.

Następujące próbki zostaną również pobrane na początku badania i zostaną umieszczone w biobanku wraz z plwociną do przyszłych badań nad utajoną gruźlicą w bliskich kontaktach zakaźnych uczestników: Krew (26 ml), Mocz (15 ml), Ślina (6 ml).

Czas do rozpoznania i czas do rozpoczęcia leczenia zostanie odnotowany dla wszystkich nowo zdiagnozowanych przypadków gruźlicy, a uczestnicy ci zostaną skierowani na leczenie przeciwgruźlicze w klinice. Wszyscy uczestnicy wymazu i/lub GeneXpert® ujemni z utrzymującymi się objawami gruźlicy zostaną przejrzani przez lekarza prowadzącego klinikę i zbadani w znormalizowany sposób.