Obustronne podwiązanie tętnic macicznych w technice PPC w leczeniu PAS

Wprowadzenie Spektrum placenta accreta (PAS) to termin obejmujący nieprawidłowe zaburzenia związane z inwazją łożyska na ścianę macicy. W zależności od głębokości inwazji waha się ona od naciekania łożyska w kontakcie z myometrium (placenta accreta), do myometrium (placenta increta) lub poza myometrium (placenta percreta) (Tan, Tay i wsp. 2007, Cal, Ayres-de- Campos i wsp. 2018). PAS jest nagłym przypadkiem położniczym, który może być powikłany pilną histerektomią, śródoperacyjnymi powikłaniami chirurgicznymi, masywną transfuzją, wstrząsem krwotocznym, a nawet śmiercią matki, jeśli nie zostanie skutecznie leczony (Ye 2017). Wcześniejsze porody cesarskie, łożysko przodujące i zaawansowany wiek matki są uznanymi silnymi czynnikami ryzyka PAS, z których wszystkie stały się bardziej rozpowszechnione wśród współczesnej populacji (Silver, Landon i wsp. 2006, Zeng, Yang i wsp. 2018). Dlatego PAS nie jest już rzadkim zaburzeniem we współczesnej praktyce; częstość występowania PAS wzrosła z około 1 na 30 000 porodów przed 1950 r. do 3 na 1000 porodów w obecnej dekadzie (Timor-Tritsch, Monteagudo i in. 2012).

Obecnie histerektomia cesarska jest standardowym postępowaniem w PAS (Matsubara, Kuwata i wsp. 2013). Pomimo ryzyka chirurgicznego, utraty funkcji macicy i sekwencji psychologicznych, cesarskie wycięcie macicy pozwala na planową interwencję w kontrolowanych warunkach, aby zminimalizować utratę krwi (2002). Chociaż zaproponowano kilka interwencji oszczędzających macicę w leczeniu PAS, ich wkład w praktykę opartą na dowodach jest ograniczony (Jauniaux, Alfirevic i wsp. 2018), a histerektomia przez cesarskie wycięcie jest uznana za standardową interwencję (Gynaecology, Gynecology i wsp. 2002) ). Cesarskie wycięcie macicy bez próby usunięcia łożyska może zmniejszyć ryzyko znacznego krwawienia i związanych z nim powikłań (Eller, Porter i wsp. 2009). Pozostawienie łożyska in situ jest zalecane jako alternatywa u pacjentek, które nie zgadzają się na histerektomię jako najmniej inwazyjną interwencję oszczędzającą macicę (Jauniaux, Alfirevic i wsp. 2018, Sentilhes, Kayem i wsp. 2018).

Niemniej jednak nie można lekceważyć potrzeby opartego na dowodach konserwatywnego podejścia do PAS, szczególnie wśród kobiet, które są silnie zmotywowane do zachowania płodności. Pomimo ograniczonych dowodów, międzynarodowe badanie wskazuje, że 39% położników uważa postępowanie zachowawcze za postępowanie podstawowe. Warto zauważyć, że konserwatywne zarządzanie było niespójne wśród respondentów (Cal, Ayres-de-Campos i in. 2018).

Zamknięcie worka łożyskowego wydaje się być atrakcyjną i skuteczną procedurą chirurgiczną w leczeniu zachowawczym łożyska przyrośniętego (Zahran, Elsonbaty i in. 2020). W swojej serii 60 przypadków łożyska przyrośniętego zgłosili, że dzięki zastosowaniu tej techniki, 59 z 60 włączonych przypadków macica została pomyślnie zachowana i nie było przypadków śmiertelności matek ani poważnych chorób związanych z procedurą.

Główne ukrwienie macicy pochodzi z tętnicy macicznej, dlatego obustronne podwiązanie tętnicy macicznej (UAL) przed urodzeniem łożyska znacznie zmniejsza utratę krwi (Lin, Lin i wsp. 2019). Jednocześnie przepływ krwi przez jajniki nie został naruszony, a co za tym idzie, nie nastąpiły zmiany w markerach rezerwy jajnikowej, dlatego uważa się ją za jedną z technik chirurgicznych zachowujących płodność (Verit, Çetin i in. 2019).