Hipnoza wirtualnej rzeczywistości w całkowitej alloplastyce stawu kolanowego w znieczuleniu rdzeniowym

Od wielu lat alloplastyka stawu kolanowego (TKA) jest powszechną i skuteczną metodą leczenia przewlekłego, opornego na leczenie bólu stawów. Wraz ze starzejącą się populacją na całym świecie, a także rosnącym wskaźnikiem otyłości i związanej z nią choroby zwyrodnieniowej stawów, wykorzystanie TKA znacznie wzrosło w czasie i oczekuje się, że wzrost ten będzie się utrzymywał. W związku z tym systemy opieki zdrowotnej badają różne strategie, aby sprostać temu rosnącemu zapotrzebowaniu, zapewniając jednocześnie wydajność, opłacalność i bezpieczeństwo. Wśród tych podejść i na podstawie kilku doniesień porównujących ryzyko i korzyści znieczulenia ogólnego i regionalnego podjęto pierwszą próbę przejścia od wykonywania TKA w znieczuleniu ogólnym do podpajęczynówkowego. Chociaż należy kontynuować wysiłki, ponieważ znieczulenie ogólne pozostaje główną tendencją do TKA, wyniki dotyczące znieczulenia podpajęczynówkowego są niezwykle zachęcające. Znieczulenie podpajęczynówkowe jako takie wiąże się ze zmniejszoną częstością powikłań, w tym infekcji ran, transfuzji krwi lub śmiertelności, a także ze skróconą długością operacji i pobytu w szpitalu.

Jednak podczas gdy znieczulenie podpajęczynówkowe zapobiega bólowi zabiegowemu i zapewnia unieruchomienie pola operacyjnego, pacjent jest nadal przytomny, świadomy wszystkich dźwięków na sali operacyjnej i może odczuwać wysoki poziom niepokoju śródoperacyjnego. Obecnie standardem postępowania w przypadku lęku przed zabiegiem jest sedacja farmakologiczna; tj. podanie dożylne dodatkowych środków znieczulających, takich jak propofol lub midazolam. Jednak sedacja farmakologiczna ma znaczne niepożądane skutki uboczne. W związku z tym zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w trakcie zabiegu, w tym depresji oddechowej, zaburzeń hemodynamicznych lub efektów paradoksalnych, takich jak wrogość, agresja i pobudzenie psychoruchowe. Co więcej, może to prowadzić do dłuższego czasu trwania zabiegu lub czasu do wypisu, wolniejszej rekonwalescencji oraz pooperacyjnego majaczenia lub dysfunkcji poznawczych. Oprócz tych wyzwań staje się jasne, że sedacja zabiegowa bezpośrednio wpływa na spożywanie narkotyków, takich jak opioidy, wywołując podkreślone ryzyko uzależnienia.

W tym kontekście pojawiły się nowe międzynarodowe wytyczne dotyczące ograniczania ryzyka w sedacji farmakologicznej. Zarówno amerykańskie, jak i europejskie towarzystwa anestezjologiczne zalecają szczególną ostrożność w stosowaniu leków uspokajających, zwłaszcza benzodiazepin oraz u pacjentów z otyłością lub obturacyjnym bezdechem sennym, które często współistnieją z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Jednak podawanie tylko mniejszej ilości środków uspokajających lub ich całkowity brak nie jest wartościowym rozwiązaniem, ponieważ negatywnie wpłynęłoby na komfort i satysfakcję pacjenta oraz negatywnie wpłynęłoby na przebieg pracy klinicznej. Dlatego aktywnie poszukuje się alternatywnych, niefarmakologicznych interwencji, które byłyby w stanie zmniejszyć zapotrzebowanie na leki i związane z tym ryzyko, zapewniając jednocześnie podobne doświadczenia pacjentów.

Wśród tych podejść rośnie obecnie zainteresowanie hipnozą kliniczną, techniką stosowaną jeden do jednego, wywołującą „stan świadomości obejmujący skupioną uwagę i zmniejszoną świadomość peryferyjną, charakteryzujący się zwiększoną zdolnością reagowania na sugestie”. Stan hipnotyczny obejmuje zdolności absorpcji (tendencja do pełnego zaangażowania w doświadczenie umysłowe), dysocjacji (mentalne oddzielenie od otoczenia) i sugestywności (tendencja do podporządkowania się sugestiom hipnotycznym). Hipnoza kliniczna połączona podczas operacji ze świadomą sedacją dożylną i znieczuleniem miejscowym lub regionalnym, tworząc tzw. hipnosedację, zwiększa bezpieczeństwo i komfort okołooperacyjny oraz lepsze wyniki kliniczne. Mówiąc dokładniej, wykazano, że stosowanie hipnozy klinicznej podczas zabiegów medycznych zmniejsza ból, stres emocjonalny i niepokój przy jednoczesnym zachowaniu świadomości, spontanicznego oddychania, odruchów oraz zmian hemodynamicznych i metabolicznych, skraca czas spędzony na sali operacyjnej oraz korzystnie wpływają na natychmiastową rekonwalescencję, charakteryzującą się zmniejszeniem zmęczenia oraz pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV). Ponadto technika ta pozwala na znaczne ograniczenie podawanych dawek sedacji dożylnej i związanych z tym kosztów. Jednak kilka przeszkód ogranicza stosowanie hipnosedacji jako standardu opieki na sali operacyjnej/zabiegowej: potrzeba ciągłej obecności przeszkolonych specjalistów w sali po stronie pacjenta (oraz koszt związany z mobilizacją tych specjalistów), niewielki liczba przypadków dziennie, którymi może zająć się jeden pracownik służby zdrowia, biegłość językowa pacjenta, a także heterogeniczność odpowiedzi na sugestie hipnotyczne samych pacjentów.

Aby przezwyciężyć te ograniczenia, Oncomfort stworzył sesje Digital Sedation™, sklasyfikowane jako Software as a Medical Device (SaMD), umożliwiające dostarczanie hipnozy klinicznej – wraz z dodatkowymi integracyjnymi podejściami terapeutycznymi – poprzez wirtualną rzeczywistość, technikę zwaną Virtual Reality Hypnosis (VRH) . Rzeczywistość wirtualna (VR) to „generowana komputerowo symulacja realistycznego środowiska, z którym człowiek może wchodzić w interakcje w pozornie rzeczywisty lub fizyczny sposób za pomocą reagującego sprzętu, takiego jak wizjer z ekranem lub rękawiczki z czujnikami. W medycynie VR jest stosowany jako niefarmakologiczny sposób łagodzenia bólu, niepokoju i ogólnego dyskomfortu podczas niewygodnych zabiegów. Uważa się, że VR działa poprzez odwracanie uwagi pacjentów od niewygodnych procedur: dając złudzenie prawdziwego wejścia do sztucznego świata, VR jest w stanie odciągnąć uwagę pacjenta od rzeczywistego otoczenia. W związku z tym VR może wzmocnić poziom absorpcji i dysocjacji wywołanej hipnozą kliniczną, zwłaszcza u osób o niskim poziomie hipnozy. Dzięki temu technologia VRH umożliwia dostarczanie hipnozy klinicznej – i związanych z nią korzyści – znacznie większej liczbie pacjentów. Ten zautomatyzowany sposób dostarczania hipnozy odpowiada na większość ograniczeń stosowania hipnozy klinicznej wspomnianych powyżej (np. dostępność wyszkolonego personelu, bariera językowa,…).

Do tej pory sedacja cyfrowa Oncomfort's Digital Sedation™ jest stosowana w ponad 100 szpitalach, a ponad 80 000 pacjentów skorzystało już z tego typu VRH w codziennej praktyce klinicznej (np. radiologia interwencyjna, onkologia, chirurgia,…). Zgodnie z zamierzonym zastosowaniem, pierwsze badania wykazały, że Digital Sedation™ zmniejsza zarówno ból eksperymentalny, jak i kliniczny, a także lęk przed zabiegiem. Ponadto wstępne wyniki wskazują, że może on zastąpić midazolam podczas endoskopowej chirurgii urologicznej, unikając skutków ubocznych ze strony układu oddechowego związanych z farmakologiczną sedacją. W ciągu ostatniego roku w CHU w Liège Digital Sedation™ był oferowany pacjentom podczas operacji ortopedycznych, demonstrując wykonalność zastosowania VRH podczas TKA wykonywanych w znieczuleniu podpajęczynówkowym. O ile wyniki wydają się pozytywne pod względem wykonania zabiegu i zadowolenia pacjentów, o potencjalnym korzystnym wpływie tego rozwiązania nie zajęto się dotychczas w sposób systematyczny. Celem niniejszej pracy jest obiektywizacja tych efektów, aw szczególności ustalenie, czy VRH może zastąpić – przynajmniej częściowo – śródoperacyjne podawanie midazolamu, pozwalając uniknąć związanych z nim działań niepożądanych przy jednoczesnym zapewnieniu podobnego komfortu pacjentowi.