Skuteczność esmololu w porównaniu z siarczanem magnezu na jakość powrotu do zdrowia u pacjentów poddawanych cholecystektomii laparoskopowej: randomizowane badanie kontrolowane

Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania są zmienne dotyczące natychmiastowego powrotu do zdrowia po operacji, takie jak czas potrzebny do samoistnego otwarcia oczu, wysunięcia języka, ekstubacji i zdolności pacjenta do wypowiedzenia imienia. Wyniki drugorzędowe obejmują ocenę bólu za pomocą numerycznej skali bólu, czas pierwszego wezwania do analgezji, całkowitą ilość śródoperacyjnego zużycia fentanylu, całkowitą dawkę ratunkowych leków przeciwwymiotnych oraz czas wypisu z PACU.

Po uzyskaniu zgody Komisji Etycznej i pisemnej zgody pacjenta – po obszernym wyjaśnieniu całej procedury – 60 pacjentów w wieku 20-65 lat obojga płci, Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) w stanie fizycznym I i II zakwalifikowanych do ambulatoryjnej cholecystektomii laparoskopowej w znieczuleniu ogólnym byli zaangażowani w to badanie.

Kryteriami wykluczenia były: pacjenci przewlekle stosujący lub znani uczuleni na badane leki, wskaźnik masy ciała >35 kg/m2, znaczna dysfunkcja narządowa, zaburzenia rytmu serca, choroby nerwowo-mięśniowe, choroby wątroby lub nerek, rozpoznana astma lub reaktywne choroby dróg oddechowych.

Przed operacją wszyscy uczestnicy zostali dokładnie ocenieni na podstawie szczegółowego wywiadu, dokładnego badania fizykalnego i rutynowych badań (pełny obraz krwi, testy czynności nerek i wątroby). Zostali również poinstruowani, jak posługiwać się werbalną skalą ocen (VRS).

W celu zaślepienia oba badane leki zostały przygotowane przez anestezjologa niezarejestrowanego w zakładaniu danych. Odpowiednio, na każdy przypadek 2 ampułko-strzykawki; jeden 10 ml na dawkę nasycającą, a drugi 20 ml na infuzję podtrzymującą podano niezidentyfikowanej sali operacyjnej zawierającej Esmolol (chlorowodorek Esmololu; Baxter Healthcare Corp., Deerfield, USA) lub MgSo4 (Egipski międzynarodowy przemysł farmaceutyczny, EYGPT) .

Randomizację uzyskano przed badaniem za pomocą tabeli randomizacji przygotowanej przez oprogramowanie komputerowe w celu przypisania liczby przypadków do badanych grup. Pacjenci zostali losowo przydzieleni metodą zamkniętych kopert do 2 równych grup (n=30 każda):

• Grupa (E): (grupa esmololu) otrzymywała dawkę nasycającą 1 mg/kg, a następnie dawkę podtrzymującą 30 μg/kg/min przez cały czas zabiegu.
• Grupa (M): (grupa z siarczanem magnezu) otrzymywała dawkę nasycającą 40 mg/kg przez okres 15 minut i dawkę podtrzymującą 15 mg/kg/h przez cały czas zabiegu.

Dawkę nasycającą podano po iniekcji fentanylu i przed indukcją propofolem. Dawkę podtrzymującą kontynuowano do końca zabiegu.

Nie zaproponowano premedykacji. Po przybyciu na salę operacyjną kaniulę dożylną umieszczono i zabezpieczono przed indukcją znieczulenia, a wszyscy pacjenci zostali podłączeni do standardowych monitorów, w tym do pulsoksymetrii, EKG, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi i monitora końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (ETCO2) (Datex ohmeda S /5).

Znieczulenie wprowadzano 1 μg/kg fentanylu i 1,5 - 2 mg/kg propofolu do ustania kontaktu werbalnego. Cisatrakurium w dawce 0,15 mg/kg stosowano do relaksacji nerwowo-mięśniowej i intubacji dotchawiczej (przez 8 lub 8,5 mm dla mężczyzn, 7 lub 7,5 mm dla kobiet, przez rurki dotchawicze Portex o dużej objętości/niskim ciśnieniu). Wkrótce po indukcji w obu grupach podano dożylnie 8 mg deksametazonu oraz 1 g paracetamolu we wlewie dożylnym trwającym 15 minut. Znieczulenie podtrzymywano sewofluranem 1-2% z 50% tlenem w powietrzu. Dawkę fentanylu dożylnego 0,5 µg/kg podawano w celu zniesienia bólu, jeśli skurczowe ciśnienie krwi lub częstość akcji serca wzrosła o więcej niż 20% wartości wyjściowej, stosowano również dawkę zwiększającą cisatrakurium 0,03 mg/kg w celu utrzymania zwiotczenia mięśni zgodnie ze stymulacją nerwów. Pacjenci byli wentylowani mechanicznie w celu utrzymania ETCO2 między 33-35 mmHg i nasycenia tlenem 98%. Miejsca wkłucia infiltrowane były przez zespół chirurgiczny 3 ml 0,25% bupiwakainy. Uzyskano odmę otrzewnową dwutlenkiem węgla, utrzymując ciśnienie w jamie brzusznej na poziomie 12 mm Hg przez cały czas trwania zabiegu. Pacjentów ułożono w pozycji anty-Trendelenburga pod kątem 30 stopni i obrócono w lewą stronę, aby ułatwić odsłonięcie pęcherzyka żółciowego. IV ogrzany 0,9% NaCL podawano podczas operacji z szybkością 6 ml/kg/godz. W razie potrzeby śródoperacyjne niedociśnienie (średnie ciśnienie tętnicze poniżej 50 mm Hg) i bradykardię (częstość akcji serca < 40 uderzeń na minutę) leczono w obu grupach, odpowiednio podając dożylnie efedrynę i atropinę. Pod koniec zabiegu pacjenci wracali do pozycji leżącej, a CO2 pozostawiony w jamie otrzewnej był usuwany przez powolny ucisk brzucha. W nacięcia chirurgiczne ponownie wstrzyknięto 0,25% bupiwakainy. Wlewy esmololu i Mgso4 zatrzymano i odrzucono na końcu zabiegu, co zaznaczono na końcu zamykania skóry i pokrycia rany. Przerwano znieczulenie i podano 100% tlen. Odwrócenie działania środków zwiotczających mięśnie przez i.v. neostygminę 0,04-0,08 mg/kg i atropiny 0,02 mg/kg, a następnie odessano wydzielinę ustną i ekstubowano pacjentów w pełni wybudzonych po powrocie odruchów obronnych dróg oddechowych z pełną siłą mięśniową. Rejestrowano czas, jaki upłynął od zakończenia zabiegu do samoistnego otwarcia oczu (od zaprzestania infuzji do samoistnego otwarcia oczu), ekstubacji, wysunięcia języka i zdolności pacjenta do wymówienia imienia. Rejestrowano również czas trwania operacji (czas od nacięcia skóry do zakończenia zabiegu) oraz czas trwania znieczulenia (czas od indukcji do przeniesienia chorego ze stołu operacyjnego na SOR).

Pacjenci zostali przeniesieni do oddziału opieki po znieczuleniu (PACU), gdzie częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze krwi, oddychanie i temperatura były stale monitorowane przez pielęgniarkę, która nie znała planu badania, aby uniknąć błędu. Leczenie bólu pooperacyjnego obejmowało podanie 1 g paracetamolu dożylnie w 8 godz. Oceny bólu pooperacyjnego dokonywano za pomocą numerycznej skali oceny bólu (NRS) bezpośrednio po przybyciu na oddział PACU i co 30 minut przez pierwsze 2 godziny po zabiegu. NRS to skala (0-10), gdzie (0) oznacza brak bólu, a (10) maksymalny wyobrażany ból. Fentanyl (25 μg) IV podawano, gdy NRS przekraczało 4. Rejestrowano czasy do pierwszej ratunkowej analgezji i całkowitą ilość zużytego fentanylu. Recue przeciwwymiotny ondansetron (4 mg) IV podawano w przypadku nudności trwających > 5 min (utrzymujących się) lub wymiotów i powtarzano w razie potrzeby. Zanotowano całkowitą dawkę ondansetronu.

Zaproponowano system punktacji White-song, który jest bardziej aktualnym systemem punktacji szybkiej ścieżki, obejmującym podstawowe zmienne szybkiej ścieżki, takie jak stabilność fizyczna, funkcje życiowe i poziom świadomości, aby ocenić profil powrotu do zdrowia. Ponadto obejmowała ocenę zdarzeń niepożądanych, takich jak ból pooperacyjny i wymioty, których niestety nie uwzględniła zmodyfikowana skala Aldrete. Minimalny wynik (12 / 14) powinien zostać ustalony przed bezpieczną dla pacjenta szybką ścieżką. Oceniono go natychmiast po przybyciu do PACU i co 30 minut przez pierwsze 2 godziny później. Pacjenci, którzy osiągnęli wynik White-Song 12 + NRS < 4, zostali wypisani z PACU. Odnotowywano również długość pobytu w PCU do wypisu