Analiza limfocytów krwi obwodowej u pacjentów z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów pod kątem podtypów choroby i leczenia

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) jest najczęstszą przewlekłą chorobą reumatyczną u dzieci.

MIZS to ogólny termin określający kilka postaci przewlekłego zapalenia stawów rozpoczynającego się przed 16. rokiem życia, utrzymującego się dłużej niż sześć tygodni i o nieznanej przyczynie.

W oparciu o aktualne kryteria klasyfikacji Międzynarodowej Ligi Stowarzyszeń w Reumatologii (ILAR 2003) można rozróżnić różne podtypy MIZS, zasadniczo na podstawie bardzo ograniczonego zestawu cech klinicznych (liczba zajętych stawów w pierwszych sześciu miesiącach choroby, uszkodzenia pozastawowe objawy, takie jak gorączka lub cechy łuszczycy) i serologiczne (obecność lub brak czynnika reumatoidalnego, RF). Najczęściej diagnozowanymi podtypami MIZS są nieligostawowe MIZS (oJIA), wielostawowe MIZS (pJIA) i układowe MIZS (sJIA). Rzadziej występujące podtypy to MIZS związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych, łuszczycowe zapalenie stawów i nieokreślone zapalenie stawów.

Mechanizmy patofizjologiczne związane z rozwojem MIZS są związane z nieprawidłową aktywacją komórek układu odpornościowego, takich jak limfocyty B, limfocyty T, komórki NK, komórki dendrytyczne (DC), monocyty, neutrofile, komórki plazmatyczne, a także z wytwarzaniem i uwalnianie mediatorów prozapalnych, które ostatecznie prowadzą do zniszczenia chrząstki i kości oraz objawów ogólnoustrojowych.

MIZS jest klasycznie uważane za chorobę autoimmunologiczną wywoływaną przez komórki T, z wyjątkiem podtypu sMIZS, w którym komórki odporności wrodzonej odgrywają kluczową rolę w patogenezie choroby. Jednakże wykrycie autoprzeciwciał reagujących z różnymi antygenami docelowymi u pacjentów z MIZS sugeruje centralną rolę limfocytów B w patofizjologii MIZS.

Interwencję terapeutyczną w przypadku jia rozpoczyna się w momencie rozpoznania za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), a następnie podaje się leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (DMARD, najczęściej metotreksat) i/lub dostawowe wstrzyknięcie kortykosteroidów.

NLPZ wykazują zarówno działanie przeciwbólowe, jak i przeciwzapalne. Miejscowe zastrzyki z kortykosteroidów do stawów są skuteczne w zapaleniu błony maziowej i mogą stanowić leczenie pierwszego rzutu w leczeniu nieligostawowego zapalenia stawów, samodzielnie lub jako dodatek do DMARD. Ogólnoustrojowe podawanie dużych dawek kortykosteroidów zapewnia dobry krótkotrwały efekt, zwłaszcza u chorych na uMIZS.

American College of Rheumatology (ACR) zaleca wczesne zastosowanie DMARD, w szczególności MTX, leflunomidu i/lub sulfasalazyny.

MTX jest uważany za lek pierwszego wyboru w leczeniu oligo- i wMIZS, gdy NLPZ i steroidy podawane dostawowo są niewystarczające.

Uważa się, że MTX jest również skuteczny u dzieci chorych na ŁZS, chociaż objawy osiowe ograniczają przepisywanie MTX, dlatego w takich przypadkach zazwyczaj wymagane są inhibitory TNF.

Leflunomid można stosować jako alternatywny lek DMARD w leczeniu wMIZS w przypadku nietolerancji MTX.

Sulfasalazynę zaleca się pacjentom z umiarkowaną aktywnością ERA i aktywnym obwodowym zapaleniem stawów, natomiast jest nieskuteczna w przypadku zapalenia krzyżowo-biodrowego.

Pojawienie się terapii biologicznych zmieniło rokowanie dla wielu pacjentów z MIZS, u których stan nie poprawił się odpowiednio po zastosowaniu konwencjonalnych syntetycznych leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (csDMARD), głównie metotreksatu, lub u których nie wystąpiły działania niepożądane z ich powodu. W MIZS szeroko stosowane są inhibitory TNF-α, takie jak etanercept, adalimumab, infliksymab. W rzeczywistości etanercept jest jednym z najczęściej przepisywanych leków biologicznych w leczeniu MIZS w wielu krajach, w tym w Wielkiej Brytanii. (19) Inne leki biologiczne obejmują tocilizumab, anakinrę i kanakinumab, abatacept i rytuksymab. Skuteczność leków biologicznych różni się w zależności od podtypu choroby.

U większości zdrowych dzieci w pierwszych latach życia występują epizody łagodnych infekcji. W większości przypadków są to infekcje wirusowe dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego. U dzieci chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) ryzyko infekcji jest rzekomo wyższe w porównaniu ze zdrowymi dziećmi ze względu na chorobę podstawową.

Leczenie stosowane w MIZS obejmuje kortykosteroidy, leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (DMARD) i leki biologiczne, a wszystkie one mogą zwiększać częstość występowania powszechnych łagodnych infekcji oraz ryzyko ciężkich i oportunistycznych infekcji.

Leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (DMARD) pomagają w leczeniu MIZS poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i zapobieganie uszkodzeniom stawów, spowalniając postęp choroby.

Terapie te działają poprzez tłumienie układu odpornościowego, co może prowadzić do infekcji, pomimo coraz większej liczby dowodów dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa tych leków u dzieci z MIZS, nie jest jasne, czy leki te zwiększają ryzyko infekcji – czy też ryzyko to wzrasta do wszystkich lub tylko określonych infekcji.

Ponadto istnieje proporcjonalny związek między ciężkością choroby a intensywnością stosowanego leczenia i związek ten może stanowić czynnik zakłócający przy ocenie podatności na infekcje.

Poza nowymi odkryciami nadal dostępnych jest niewiele danych dotyczących zmian w komórkach odpornościowych kontrolujących zakażenia.