Analyse van perifere bloedlymfocyten bij patiënten met juveniele idiopathische artritis met betrekking tot ziektesubtypen en therapie

Juveniele idiopathische artritis (JIA) is de meest voorkomende chronische reumatische aandoening bij kinderen.

JIA is een overkoepelende term die verschillende vormen van chronische artritis definieert die vóór de leeftijd van 16 jaar beginnen, langer dan zes weken aanhouden en een onbekende oorzaak hebben.

Op basis van de huidige classificatiecriteria van de International League of Associations in Rheumatology (ILAR 2003) kunnen verschillende subtypes van JIA worden onderscheiden, voornamelijk op basis van een zeer beperkte reeks klinische kenmerken (aantal aangetaste gewrichten in de eerste zes maanden van de ziekte, extra-articulaire manifestaties zoals koorts of kenmerken van psoriasis) en serologie (aanwezigheid of afwezigheid van reumafactor, RF). De meest frequent gediagnosticeerde JIA-subtypen zijn oligoarticulaire JIA (oJIA), polyarticulaire JIA (pJIA) en systemische JIA (sJIA). Minder vaak voorkomende subtypes zijn enthesitis-gerelateerde JIA, artritis psoriatica en ongedefinieerde artritis.

De pathofysiologische mechanismen die verband houden met de ontwikkeling van JIA houden verband met een abnormale activering van cellen van het immuunsysteem, zoals B-cellen, T-cellen, natural killer (NK)-cellen, dendritische cellen (DC’s), monocyten, neutrofielen, plasmacellen, en met de productie en het vrijkomen van pro-inflammatoire mediatoren die uiteindelijk leiden tot vernietiging van kraakbeen en botten en systemische manifestaties.

JIA wordt traditioneel beschouwd als een door T-cellen aangestuurde auto-immuunziekte, met uitzondering van het sJIA-subtype, waarbij aangeboren immuuncellen een centrale rol spelen in de pathogenese van de ziekte. De detectie van auto-antilichamen die reageren met verschillende doelantigenen bij JIA-patiënten suggereert echter een centrale rol van B-cellen in de JIA-pathofysiologie.

Therapeutische interventie van jia begint bij de diagnose met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), gevolgd door ziektemodificerende anti-reumatische geneesmiddelen (DMARD's, meestal methotrexaat) en/of intra-articulaire injectie met corticosteroïden.

NSAID's hebben zowel pijnstillende als ontstekingsremmende effecten. Lokale injecties met corticosteroïden in de gewrichten zijn effectief bij synovitis en kunnen een eerstelijnsbehandeling zijn voor oligoartritis, alleen of als aanvulling op DMARD's. Systemische toediening van hoge doses corticosteroïden zorgt voor een goed kortetermijneffect, vooral bij sJIA-patiënten.

Het American College of Rheumatology (ACR) beveelt vroegtijdig gebruik van DMARD's aan, met name MTX, leflunomide en/of sulfasalazine.

MTX wordt beschouwd als de DMARD van eerste keuze voor oligo- en pJIA wanneer NSAID's en intra-articulaire steroïden onvoldoende zijn.

MTX wordt ook als effectief beschouwd bij kinderen met PsJIA, hoewel de axiale manifestaties het voorschrijven van MTX beperken en daarom zijn in deze gevallen doorgaans TNF-remmers vereist.

Leflunomide kan worden gebruikt als alternatieve DMARD voor pJIA in gevallen van MTX-intolerantie.

Sulfasalazine wordt aanbevolen voor patiënten met matige ERA-activiteit en actieve perifere artritis, maar is inefficiënt bij sacro-iliitis.

De opkomst van biologische behandelingen heeft de prognose van veel JIA-patiënten veranderd, van wie de toestand niet voldoende verbeterde met conventionele synthetische ziektemodificerende antireumatische geneesmiddelen (csDMARD's), voornamelijk methotrexaat, of die daardoor bijwerkingen ondervonden. TNF-α-remmers, zoals etanercept, adalimumab en infliximab worden veel gebruikt bij JIA. In veel landen, waaronder het Verenigd Koninkrijk, is etanercept zelfs een van de meest voorgeschreven biologische geneesmiddelen voor JIA. (19) Andere biologische geneesmiddelen zijn onder meer tocilizumab, anakinra en canakinumab, abatacept en rituximab. De werkzaamheid van biologische geneesmiddelen varieert afhankelijk van het subtype van de ziekte.

De meeste gezonde kinderen hebben tijdens de eerste levensjaren episoden van milde infecties. In de meeste gevallen zijn deze episoden respiratoire of gastro-intestinale virale infecties. Kinderen met juveniele idiopathische artritis (JIA) hebben een naar verluidt hoger risico op infectie vergeleken met gezonde kinderen vanwege hun onderliggende aandoening.

Behandelingen die bij JIA worden gebruikt, zijn onder meer corticosteroïden, ziektemodificerende antireumatische geneesmiddelen (DMARD's) en biologische middelen, die allemaal de frequentie van vaak voorkomende milde infecties en het risico op ernstige en opportunistische infecties kunnen verhogen.

Ziektemodificerende anti-reumatische geneesmiddelen (DMARD’s) helpen JIA onder controle te houden door ontstekingen te verminderen en gewrichtsschade te voorkomen, waardoor de progressie van de ziekte wordt vertraagd.

Deze therapieën werken door het immuunsysteem te onderdrukken, wat tot infecties kan leiden. Ondanks groeiend bewijs met betrekking tot de werkzaamheid en veiligheid van deze medicijnen voor kinderen met JIA, is het onduidelijk of deze middelen het risico op infecties vergroten – of dat het risico wordt verhoogd alle of alleen specifieke infecties.

Bovendien bestaat er een proportioneel verband tussen de ernst van de ziekte en de intensiteit van de toegediende behandeling, en dit verband zou een verstorende factor kunnen vormen bij het beoordelen van de vatbaarheid voor infecties.

Naast nieuwe bevindingen zijn er nog steeds weinig gegevens beschikbaar over de verandering van immuuncellen die infecties onder controle houden.