O Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC (NOTEGS)

PLANO EXPERIMENTAL E CURSO DE ESTUDO Este é um estudo multicêntrico prospectivo, não randomizado, não intervencional, incluindo o respeito a uma carta de qualidade e envolvendo um registro prospectivo de dados clínicos e histológicos para testar a hipótese de uma proporção de taxa de falso negativo (=taxa de SN metastático) de 5% +/- 5% na população de baixo risco pelo uso combinado do nomograma MSKCC e pontuação de Tenon. Nenhuma terapia de modificação será conduzida porque as pontuações não serão fornecidas aos operadores.

6.1 Condução do estudo 6.1.1 Antes e durante a cirurgia Todo cirurgião que concordar em participar do estudo - e assim respeitar a carta de qualidade - fará a inclusão de seus pacientes elegíveis com um e-CRF que gerará automaticamente um número de anonimato. Um formulário de inclusão especificando o número de anonimato do paciente, as iniciais do nome e o primeiro nome, bem como a data de nascimento do paciente, será enviado por e-mail pelo coordenador do estudo e técnico em estudos clínicos (CST ) da URC-Est. O cirurgião terá à sua disposição 60 pranchas de etiquetas de anonimato elaboradas pelo CST da URC-Est correspondentes a 30 pacientes (2 placas de etiquetas por paciente). O reabastecimento de etiquetas será gerenciado pelo CST.

Uma etiqueta conterá i) o número de anonimato, ii) o endereço e número de telefone do cirurgião, iii) o endereço e número de telefone do laboratório de patologia, iv) o endereço e número de telefone do coordenador do estudo, incluindo número de fax quando patológico os resultados devem ser enviados.

Durante a primeira intervenção, o cirurgião enviará a amostra histológica (i.e. lumpectomia ou mastectomia, SN e possivelmente não SN caso a ALND seja concluída durante o primeiro procedimento cirúrgico com uma placa de etiquetas de anonimato.

Em caso de procedimento cirúrgico adicional para completar ALND, a amostra histológica (ou seja, não SN) será enviado ao laboratório de patologia com a segunda placa de etiqueta de anonimato correspondente a este paciente.

O laboratório de patologia terá que rotular com etiquetas de anonimato todos os laudos histológicos que deverão ser encaminhados ao coordenador do estudo. Para eventualmente calcular a previsão combinada (nomograma MSKCC e pontuação Tenon) e garantir o respeito da carta de qualidade, dados específicos devem aparecer no relatório de patologia:

• Informações clínicas: idade do paciente, localização do tumor primitivo (quadrante superior externo, SUPERO-medial, ÍNFERO-lateral, ÍNFERO-retroareolar interno ou outro), tumor palpável ou não, resultados do diagnóstico histológico ou citológico realizado no pré-operatório.
• Em relação ao número de lumpectomia: tamanho do câncer invasivo (maior diâmetro), tipo histológico, carcinoma intraductal associado (tipo e porcentagem), existência de embolia vascular ou linfática, status do receptor de estrogênio, status do receptor de progesterona, status HER-2-neu, SCAFF e grau de Bloom-Richardson ou equivalente, se realizado, o nível de expressão do antígeno Ki 67; em relação aos gânglios linfáticos sentinelas: número de SN colhidos; para cada SN metastático: tipo de metástase: macrometástase, micrometástase, células isoladas, método de diagnóstico intraoperatório de metástase (se realizado): congelação, citologia, RT-PCR. Exame patológico final: rotina H&E, corte seriado H&E, IHC. Em relação aos linfonodos não sentinelas: número de linfonodos não SN
• número de metastático não-SN, TNM pós-operatório. 6.1.2 Coleta de resultados histológicos dos laboratórios de patologia Os dados do estudo serão informados através de relatórios de patologia. Dez semanas após o recebimento do e-CRF, o CST da URC-EST sob a responsabilidade do coordenador do estudo entrará em contato com o laboratório de patologia. Este último rotulará com rótulos de anonimato todos os relatórios histológicos correspondentes ao primeiro e, possivelmente, se um ALND adicional tiver sido feito, e enviará relatórios por fax ao coordenador do estudo (número de fax no rótulo).

6.2 Procedimento para calcular o risco de envolvimento não SN Um cálculo da probabilidade de não SN metastático usando o nomograma MSKCC e a pontuação de Tenon será realizado para todos os pacientes. Os cálculos serão executados sob a responsabilidade do médico coordenador.

O resultado desses cálculos não será comunicado aos cirurgiões. 6.2.1 Calculando a pontuação do Tenon

• Variável 1: Existência de macrometástase em não SN: se macrometástases, atribui-se 2 pontos, 0 caso contrário.
• Variável 2: tamanho histológico do tumor invasivo: 3 pontos se o tumor for maior que 20 mm, 1,5 ponto se o tamanho for em 10 e 20 mm e 0 ponto se for menor que 10 mm.
• Variável 3: Razão entre o número de NS metastáticos (qualquer que seja o tipo de metástase (macrometástase, micrometástase ou células tumorais isoladas)) e o número de SN colhidos: 2 pontos se a relação for 1; 1 ponto se estiver entre 0,5 e 1 e 0 ponto se for menor que 0,5.

As pontuações para as 3 variáveis ​​são então somadas para calcular a pontuação de Tenon.

6.2.2 Cálculo do risco pelo nomograma MSKCC Este cálculo envolve 8 variáveis: 1) tipo histológico associado ao grau SBR (carcinoma ductal infiltrante grau 1, grau 2, grau 3 e carcinoma lobular invasivo (ILC)), 2) existência de uma invasão LINFOvascular (LVI) (sim, não), 3) a natureza multifocal do tumor (sim, não), 4) status do receptor de estrogênio (presente, ausente), 4) o número de SN não metastático ( 0 a 14), 5) o número de SN metastático (de 1 a 7), 6) o tamanho do tumor (de 0 a 9 cm), 7) método de detecção de metástases no SN. Para este último, existem 2 situações diferentes: ao usar a técnica de CRIOCONGELAÇÃO, foram propostos 4 itens (análise de CRIOCONGELAÇÃO, análise por H&E: rotina de H&E e seccionamento seriado de H&E e IHC), e na ausência de uso de tecnologia apenas por crioccongelação Foram propostos 3 itens (análise por H&E: rotina H&E e seccionamento seriado H&E e IHC).

1. O cálculo deve ser feito utilizando a calculadora desenvolvida pelos autores e facilmente acessível no site http://www.mskcc.org/MSKCC/htlm/5794.cfm.

   • Primeira linha "Executou a seção congelada. O item deve ser checado se o patologista realizou a congelação no intraoperatório. Caso contrário, o item não deve ser verificado.
   • A segunda linha "Tamanho patológico (cm)" deve referir-se ao tamanho histológico do maior diâmetro do tumor em centímetros.
   • Terceira linha "Tipo e grau do tumor": você deve selecionar o item correspondente entre os 4 itens oferecidos: ductal I (para carcinoma ductal infiltrante (TCC) grau 1), ductal II (para TCC grau 2), ductal III (para TCC grau 3) e lobular (para carcinoma lobular infiltrante).
   • A quarta linha "Número de Linfonodos Sentinelas Positivos" deve informar o número de SN metastático, qualquer que seja o tipo de alagamento (por macrometástase a micrometástase ou células isoladas).

   • Quinta linha "Método de detecção de SN": você deve selecionar o item. Dois cenários:

     1. No primeiro item da linha "Seção Congelada Realizada" foi verificado: 4 itens são então oferecidos: Congelado (se a metástase foi diagnosticada na seção congelada). No entanto, este cenário não pode produzi-lo porque, neste caso, o paciente recebeu ALND na mesma operação que o procedimento de SN; Rotina (se a metástase foi diagnosticada por análise de rotina H&E), Serial (se a metástase foi diagnosticada após seccionamento seriado em H&E), IHC (se a metástase foi diagnosticada por IHC)
     2. o item da primeira linha "Seção Congelada Realizada" não foi marcado: 3 itens são então propostos: Rotina (se a metástase foi diagnosticada pela análise de rotina do H&E), Serial (se a metástase foi diagnosticada após seccionamento seriado no H&E), IHQ (se a metástase foi diagnosticada por IHC).
   • Sexta linha "Número de linfonodos sentinela negativos": o número de SN não metastático.
   • Sétima linha "Invasão linfovascular". O item deve ser checado em caso de embolia linfática ou vascular.
   • Oitava linha "Multifocalidade. O item deve ser checado em caso de multifocalidade.
   • Nona linha "Receptor de estrogênio positivo". O item deve ser verificado se os receptores de estrogênio do tumor.
2. O uso do nomograma (definido como a representação gráfica do modelo) não é recomendado porque o cálculo é menos preciso do que a interface web.

6.2.3 Cálculo de risco combinando o nomograma MSKCC e a pontuação Tenon

• Grupo com baixo risco de metastático não SN: probabilidade com nomograma MSKCC ≤ 10% e pontuação de Tenon ≤ 3,5.
• Grupo em risco de não SN metastático: probabilidade com nomograma MSKCC > 10% e/ou escore de Tenon > 3,5.

6.3 Acompanhamento dos pacientes incluídos no estudo O estudo avalia o uso combinado de dois preditores no início do estudo. Não requer monitoramento. No entanto, todos os pacientes serão monitorados regularmente para qualquer câncer de mama e o tratamento adjuvante do câncer de mama permanecerá inalterado neste estudo.

6.4 Tempo total de pesquisa O recrutamento e a abertura de centros de estudos estão previstos para um período de 6 meses. A inclusão dos pacientes está prevista para um período de 18 meses. A duração total do estudo é de 24 meses.