El Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering (MSKCC) (NOTEGS)

PLAN EXPERIMENTAL Y CURSO DE ESTUDIO Este es un estudio multicéntrico prospectivo, no aleatorizado, no intervencionista, que incluye el respeto de una carta de calidad e involucra un registro prospectivo de datos clínicos e histológicos para probar la hipótesis de una proporción de tasa de falsos negativos (= tasa de SN metastásico) del 5% +/- 5% dentro de la población de bajo riesgo mediante el uso combinado del nomograma MSKCC y la puntuación de Tenon. No se llevará a cabo ninguna terapia de modificación porque los puntajes no se proporcionarán a los operadores.

6.1 Realización del estudio 6.1.1 Antes y durante la cirugía Cada cirujano que acepte participar en el estudio - y por lo tanto respetar la carta de calidad - hará la inclusión de sus pacientes elegibles con un e-CRF que generará automáticamente un número de anonimato. El coordinador del estudio y el técnico de estudios clínicos (CST ) de la URC-Est. El cirujano tendrá a su disposición 60 fichas de etiquetas de anonimato elaboradas por el CST de la URC-Est correspondientes a 30 pacientes (2 fichas de etiquetas por paciente). El reabastecimiento de etiquetas será gestionado por el CST.

Una etiqueta contendrá i) el número de anonimato, ii) la dirección y número de teléfono del cirujano, iii) la dirección y número de teléfono del laboratorio de patología, iv) la dirección y número de teléfono del coordinador del estudio, incluido el número de fax donde patológico los resultados deben ser enviados.

Durante la primera intervención, el cirujano enviará la muestra histológica (es decir, lumpectomía o mastectomía, SN y posiblemente no SN en caso de que la ALND se complete durante el primer procedimiento quirúrgico con un tablero de etiquetas de anonimato.

En caso de un procedimiento quirúrgico adicional para completar la ALND, la muestra histológica (es decir, no SN) será enviado al laboratorio de patología con el segundo tablero de etiqueta de anonimato correspondiente a este paciente.

El laboratorio de patología deberá rotular con etiquetas de anonimato todos los informes histológicos que deban ser enviados al coordinador del estudio. Para calcular finalmente la predicción combinada (nomograma MSKCC y puntuación de Tenon) y garantizar el respeto de la carta de calidad, deben aparecer datos específicos en el informe de patología:

• Información clínica: edad del paciente, localización del tumor primitivo (cuadrante superior externo, SUPERO-medial, INFERO-lateral, INFERO-retroareolar interno u otro), tumor palpable o no, resultado del diagnóstico histológico o citológico realizado preoperatoriamente.
• En cuanto al número de tumorectomías: tamaño del cáncer invasivo (diámetro mayor), tipo histológico, carcinoma intraductal asociado (tipo y porcentaje), existencia de émbolos vasculares o linfáticos, estado del receptor de estrógenos, estado del receptor de progesterona, estado de HER-2-neu, grado SCAFF y Bloom-Richardson o equivalente, si se realiza, el nivel de expresión del antígeno Ki 67; con respecto a los ganglios linfáticos centinela: número de GC recolectados; para cada GC metastásico: tipo de metástasis: macrometástasis, micrometástasis, células aisladas, método de diagnóstico intraoperatorio de metástasis (si se realiza): sección congelada, citología, RT-PCR. Examen patológico final: H&E de rutina, H&E de sección seriada, IHC. En cuanto a los ganglios linfáticos no centinela: número de no SN
• número de TNM postoperatorias metastásicas no SN. 6.1.2 Recolección de resultados histológicos de los laboratorios de patología Los datos del estudio serán informados a través de informes de patología. Diez semanas después de recibir el e-CRF, el CST de la URC-EST bajo la responsabilidad del coordinador del estudio contactará con el laboratorio de patología. Este último etiquetará con etiquetas de anonimato todos los informes histológicos correspondientes al primero y posiblemente, si se ha realizado un ALND adicional, y enviará los informes por fax al coordinador del estudio (número de fax en la etiqueta).

6.2 Procedimiento para calcular el riesgo de afectación de no SN Se realizará un cálculo de la probabilidad de no SN metastásico mediante el nomograma MSKCC y el puntaje de Tenon para todos los pacientes. Los cálculos se realizarán bajo la responsabilidad del médico coordinador.

El resultado de estos cálculos no será comunicado a los cirujanos. 6.2.1 Cálculo de la puntuación de Tenon

• Variable 1: Existencia de macrometástasis en un no SN: si macrometástasis se asignan 2 puntos, 0 en caso contrario.
• Variable 2: tamaño histológico del tumor invasivo: 3 puntos si el tumor es mayor de 20 mm, 1,5 puntos si el tamaño es de 10 y 20 mm y 0 puntos si es menor de 10 mm.
• Variable 3: Relación entre el número de GC metastásico (cualquiera que sea el tipo de metástasis (macrometástasis, micrometástasis o células tumorales aisladas)) y el número de GC recolectados: 2 puntos si la relación es 1; 1 punto si está entre 0,5 y 1, y 0 puntos si es inferior a 0,5.

Los puntajes de las 3 variables luego se suman para calcular el puntaje de Tenon.

6.2.2 Cálculo del riesgo por el nomograma MSKCC Este cálculo involucra 8 variables: 1) tipo histológico asociado al grado SBR (carcinoma ductal infiltrante grado 1, grado 2, grado 3 y carcinoma lobulillar invasivo (ILC)), 2) la existencia de a LINFO-invasión vascular (LVI) (sí, no), 3) la naturaleza multifocal del tumor (sí, no), 4) el estado del receptor de estrógeno (presente, ausente), 4) el número de SN no metastásico ( 0 a 14), 5) el número de SN metastásico (de 1 a 7), 6) el tamaño del tumor (de 0 a 9 cm), 7) método de detección de metástasis en el SN. Para esto último, hay 2 situaciones diferentes: cuando se utiliza la técnica de CRIOCONGELACIÓN, se propusieron 4 ítems (análisis de CRIOCONGELACIÓN, análisis por H&E: H&E de rutina y cortes seriados H&E, e IHC), y en ausencia de uso de la tecnología solo por criocogelación Se propusieron 3 ítems (análisis por H&E: H&E de rutina y H&E de corte seriado e IHC).

1. El cálculo debe realizarse utilizando la calculadora desarrollada por los autores y de fácil acceso en el sitio web http://www.mskcc.org/MSKCC/htlm/5794.cfm.

   • Primera Fila "Sección Congelada Realizada. El ítem debe ser revisado si el patólogo ha realizado una sección congelada intraoperatoriamente. De lo contrario, el artículo no debe ser verificado.
   • La segunda línea "Tamaño patológico (cm)" debe referirse al tamaño histológico del diámetro tumoral más grande en centímetros.
   • Tercera línea "Tipo y grado de tumor": debe seleccionar el ítem correspondiente de los 4 ítems ofrecidos: ductal I (para carcinoma ductal infiltrante (TCC) grado 1), ductal II (para TCC grado 2), ductal III (para TCC grado 3) y lobulillar (para carcinoma lobulillar infiltrante).
   • Cuarta línea “Número de ganglios linfáticos centinela positivos” debe informar el número de GC metastásico, cualquiera que sea el tipo de inundación (por macrometástasis, micrometástasis o células aisladas).

   • Quinta línea "SN Método de detección": debe seleccionar el elemento. Dos escenarios:

     1. En el primer ítem de línea se marcó "Sección congelada realizada": luego se ofrecen 4 ítems: Congelado (si la metástasis se diagnosticó en la sección congelada). Sin embargo, este escenario no puede producirlo porque en este caso, el paciente ha recibido ALND en la misma operación que el procedimiento de NS; De rutina (si la metástasis se diagnosticó mediante el análisis de H&E de rutina), En serie (si la metástasis se diagnosticó después de un corte en serie en H&E), IHC (si la metástasis se diagnosticó mediante IHC)
     2. el primer elemento de línea "Sección congelada realizada" no se marcó: luego se proponen 3 elementos: de rutina (si la metástasis se diagnosticó analizando H&E de rutina), en serie (si la metástasis se diagnosticó después de la sección en serie en H&E), IHC (si el metástasis fue diagnosticada por IHQ).
   • Sexta fila "Número de ganglios linfáticos centinela negativos": el número de SN no metastásicos.
   • Séptima fila "Invasión linfovascular". El artículo debe ser revisado en caso de embolia linfática o vascular.
   • Octava fila "Multifocalidad. El artículo debe ser revisado en caso de multifocalidad.
   • Novena Línea "Receptor de Estrógenos Positivo". El elemento debe ser revisado si el tumor tiene receptores de estrógeno.
2. No se recomienda el uso del nomograma (definido como la representación gráfica del modelo) porque el cálculo es menos preciso que la interfaz web.

6.2.3 Cálculo del riesgo combinando el nomograma MSKCC y la puntuación de Tenon

• Grupo de bajo riesgo de no SN metastásico: probabilidad con el nomograma MSKCC de ≤ 10% y una puntuación de Tenon ≤ 3,5.
• Grupo de riesgo de no SN metastásico: probabilidad con el nomograma MSKCC > 10% y/o puntuación de Tenon > 3,5.

6.3 Seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio El estudio evalúa el uso combinado de dos predictores al inicio del estudio. No requiere seguimiento. Sin embargo, todos los pacientes serán monitoreados regularmente por cualquier cáncer de mama y el tratamiento adyuvante del cáncer de mama permanecerá sin cambios en este estudio.

6.4 Tiempo total de investigación La contratación y apertura de los centros de estudio está prevista en un período de 6 meses. La inclusión de pacientes está prevista en un período de 18 meses. La duración total del estudio es de 24 meses.