TACE Sequencial e SBRT Seguido por Imunoterapia para Reduzir o HCC para Hepatectomia (START-FIT)

Critério de inclusão:

1. Diagnóstico de CHC confirmado patologicamente ou feito de acordo com a diretriz prática de 2010 da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD): pacientes com cirrose de qualquer etiologia e pacientes com hepatite B crônica (HBV) que podem não ter cirrose totalmente desenvolvida, a presença de nódulo hepático >1cm e demonstrado em uma única imagem dinâmica com contraste [ressonância magnética (RM)] de intensa captação arterial e "washout" nas fases venosa portal e tardia.
2. Indivíduos do sexo masculino ou feminino com idade: 18-75 anos
3. Pontuação de status de desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 ou 1
4. Tamanho do tumor 5-15cm ou número de lesões ≤3 ou envolvimento segmentar da veia porta
5. Função hepática Child-Pugh classe A-B7
6. Volume hepático menos GTV intra-hepático >700 cc.
7. Distância mínima do GTV ao estômago, duodeno, intestino delgado ou grosso > 1 cm.
8. Sem terapia sistêmica prévia nem imunoterapia
9. Sem quimioembolização trans-arterial prévia (TACE)
10. Sem radioterapia prévia para o fígado ou radiação interna seletiva (SIRT)
11. Consentimento informado por escrito obtido para participação em ensaios clínicos e fornecimento de tecido tumoral de arquivo, se disponível.
12. Indivíduos com infecção por HBV concomitante confirmada (definida como HBsAg positivo ou HBV DNA detectável) que são elegíveis para inclusão devem ser tratados com terapia antiviral (de acordo com a prática institucional local) antes da inscrição para garantir a supressão viral adequada (HBV DNA
13. Pelo menos uma lesão mensurável de acordo com RECIST v1.1.

14. Função adequada de órgão e medula, conforme definido abaixo:

    • Hemoglobina ≥9 g/dL
    • Contagem absoluta de neutrófilos ≥1.500/μL
    • Contagem de plaquetas ≥100.000/μL
    • Bilirrubina total ≤2,0 × LSN
    • ALT ≤3 × LSN
    • Albumina ≥2,8 g/dL
    • RNI ≤1,6
    • Depuração de creatinina calculada ≥45 mL/minuto conforme determinado por Cockcroft-Gault (usando o peso corporal real) ou depuração de creatinina em urina de 24 horas
15. Mulheres com potencial para engravidar ou homens não esterilizados que são sexualmente ativos devem usar um método contraceptivo altamente eficaz
16. Mulheres com potencial para engravidar devem ter teste de gravidez de soro ou urina negativo

Critério de exclusão:

1. Malignidade invasiva prévia dentro de 2 anos, exceto para malignidades não invasivas, como carcinoma cervical in situ, câncer de próstata in situ, carcinoma não melanoma da pele, carcinoma lobular ou ductal in situ da mama que foi curado cirurgicamente
2. Contra-indicado de SBRT: Qualquer carcinoma hepatocelular >15 cm; Soma total máxima de carcinoma hepatocelular >20 cm; Mais de 3 nódulos hepáticos discretos; Extensão direta do tumor para o estômago, duodeno, intestino delgado, intestino grosso, ramo comum ou principal da árvore biliar
3. Comorbidade ativa grave
4. Presença de metástases extra-hepáticas (M1)
5. Trombose ou envolvimento da veia porta esquerda, veia porta direita, veia porta principal ou veia cava inferior (VCI)
6. Presença de ascite clinicamente significativa como ascite que requer intervenção não farmacológica (por exemplo, paracentese) ou escalonamento na intervenção farmacológica para manter o controle sintomático
7. Encefalopatia hepática
8. Varizes gastrointestinais ativas ou não tratadas
9. Doença metastática do sistema nervoso central (SNC) não tratada, doença leptomeníngea ou compressão medular
10. Doença cardiovascular clinicamente significativa (ou seja, ativa): acidente vascular cerebral/derrame (
11. Tratamento prévio com quaisquer inibidores do ponto de checagem imunológico ou um anticorpo direcionado a receptores ou mecanismos imunorreguladores
12. Síndrome do intestino irritável ou outras doenças crónicas gastrointestinais graves associadas a diarreia nos últimos 3 anos antes do início do tratamento
13. História conhecida de teste positivo para HIV ou síndrome de imunodeficiência adquirida conhecida.

14. Em uso crônico de esteroides sistêmicos ou qualquer outra forma de medicação imunossupressora nos 14 dias anteriores ao tratamento. Exceto:

    1. esteróides tópicos intranasais, inalados ou injeção local de esteróides (por exemplo, injeção intra-articular);
    2. Corticosteroides sistêmicos em doses fisiológicas
    3. Esteróides como pré-medicação para reações de hipersensibilidade (por exemplo, pré-medicação para tomografia computadorizada).
15. Distúrbios autoimunes ou inflamatórios ativos ou previamente documentados nos últimos 2 anos, exceto diabetes tipo I, vitiligo, psoríase ou doenças hipo ou hipertireoidianas que não requerem tratamento imunossupressor
16. História de imunodeficiência primária ou transplante de órgão sólido
17. Recebimento de vacina viva atenuada dentro de 28 dias antes do tratamento do estudo
18. Infecção ativa que requer terapia sistêmica
19. Reação de hipersensibilidade grave ao tratamento com outro anticorpo monoclonal (mAb)
20. Mulheres grávidas, lactantes ou com intenção de engravidar durante sua participação no estudo
21. Transtornos psiquiátricos e abuso de substâncias (drogas/álcool)