TACE secuencial y SBRT seguidos de inmunoterapia para la reducción del estadio del CHC para la hepatectomía (START-FIT)

Criterios de inclusión:

1. Diagnóstico de HCC confirmado patológicamente o realizado de acuerdo con la guía práctica de 2010 de la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado (AASLD): pacientes con cirrosis de cualquier etiología y pacientes con hepatitis B crónica (VHB) que pueden no tener cirrosis completamente desarrollada, la presencia de nódulo hepático > 1 cm y demostrado en una sola imagen dinámica con contraste [imágenes por resonancia magnética (IRM)] de captación arterial intensa y "lavado" en las fases venosa portal y tardía.
2. Sujetos masculinos o femeninos con edad: 18-75 años
3. Puntuación del estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 o 1
4. Tamaño tumoral 5-15cm o número de lesiones ≤3 o afectación segmentaria de la vena porta
5. Child-Pugh función hepática clase A-B7
6. Volumen hepático menos GTV intrahepático >700 cc.
7. Distancia mínima del GTV al estómago, duodeno, intestino delgado o grueso > 1 cm.
8. Sin tratamiento sistémico previo ni inmunoterapia
9. Sin quimioembolización transarterial previa (TACE)
10. Sin radioterapia previa al hígado o radiación interna selectiva (SIRT)
11. Consentimiento informado por escrito obtenido para la participación en el ensayo clínico y para proporcionar tejido tumoral de archivo, si está disponible.
12. Los sujetos con infección por VHB concomitante confirmada (definida como HBsAg positivo o ADN del VHB detectable) que son elegibles para la inclusión deben ser tratados con terapia antiviral (según la práctica institucional local) antes de la inscripción para garantizar una supresión viral adecuada (ADN del VHB).
13. Al menos una lesión medible según RECIST v1.1.

14. Función adecuada de los órganos y la médula, como se define a continuación:

    • Hemoglobina ≥9 g/dL
    • Recuento absoluto de neutrófilos ≥1500/μl
    • Recuento de plaquetas ≥100 000/μL
    • Bilirrubina total ≤2,0 × LSN
    • ALT ≤3 × LSN
    • Albúmina ≥2,8 g/dL
    • RIN ≤1,6
    • Depuración de creatinina calculada ≥45 ml/minuto según lo determinado por Cockcroft-Gault (utilizando el peso corporal real) o depuración de creatinina en orina de 24 horas
15. Las mujeres en edad fértil o los hombres no esterilizados que son sexualmente activos deben usar un método anticonceptivo altamente efectivo.
16. Las mujeres en edad fértil deben tener una prueba de embarazo en suero u orina negativa

Criterio de exclusión:

1. Neoplasia maligna invasiva previa en los últimos 2 años, excepto por neoplasias malignas no invasivas como carcinoma de cuello uterino in situ, cáncer de próstata in situ, carcinoma no melanomatoso de la piel, carcinoma lobulillar o ductal in situ de mama que haya sido curado quirúrgicamente
2. Contraindicado para SBRT: Cualquier carcinoma hepatocelular >15 cm; Suma máxima total de carcinoma hepatocelular >20 cm; Más de 3 nódulos hepáticos discretos; Extensión tumoral directa al estómago, duodeno, intestino delgado, intestino grueso, rama común o principal del árbol biliar
3. Comorbilidad grave y activa
4. Presencia de metástasis extrahepáticas (M1)
5. Trombosis o afectación de la vena porta izquierda, la vena porta derecha, la vena porta principal o la vena cava inferior (VCI)
6. Presencia de ascitis clínicamente significativa como ascitis que requiere intervención no farmacológica (p. ej., paracentesis) o intensificación de la intervención farmacológica para mantener el control sintomático
7. Encefalopatía hepática
8. Várices gastrointestinales activas o no tratadas
9. Enfermedad metastásica del sistema nervioso central (SNC), enfermedad leptomeníngea o compresión del cordón umbilical no tratada
10. Enfermedad cardiovascular clínicamente significativa (es decir, activa): accidente vascular cerebral/accidente cerebrovascular (
11. Tratamiento previo con cualquier inhibidor del punto de control inmunitario o un anticuerpo dirigido a receptores o mecanismos inmunorreguladores
12. Síndrome del intestino irritable u otras afecciones gastrointestinales crónicas graves asociadas con diarrea en los últimos 3 años antes del inicio del tratamiento
13. Antecedentes conocidos de pruebas positivas para VIH o síndrome de inmunodeficiencia adquirida conocido.

14. En esteroides sistémicos crónicos o cualquier otra forma de medicación inmunosupresora dentro de los 14 días anteriores al tratamiento. Excepto:

    1. esteroides intranasales, inhalados, tópicos o inyección local de esteroides (p. ej., inyección intraarticular);
    2. Corticoides sistémicos a dosis fisiológicas
    3. Esteroides como premedicación para reacciones de hipersensibilidad (p. ej., premedicación para tomografía computarizada).
15. Trastornos autoinmunitarios o inflamatorios activos o previamente documentados en los últimos 2 años, excepto diabetes tipo I, vitíligo, psoriasis o enfermedades hipotiroideas o hipertiroideas que no requieran tratamiento inmunosupresor
16. Antecedentes de inmunodeficiencia primaria o trasplante de órgano sólido
17. Recepción de vacuna viva atenuada dentro de los 28 días anteriores al tratamiento del estudio.
18. Infección activa que requiere tratamiento sistémico
19. Reacción de hipersensibilidad grave al tratamiento con otro anticuerpo monoclonal (mAb)
20. Mujeres embarazadas, lactantes o que tengan la intención de quedar embarazadas durante su participación en el estudio.
21. Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias (drogas/alcohol)