Непосредственное наблюдаемое исследование терапии ВГС в сравнении с исследованием коллекции fortNightly для лечения ВГС - ADVANCE HCV Study (ADVANCE)

Гепатит С – это вирус, передающийся через кровь, который может серьезно повредить печень. По оценкам, 50 000 шотландцев были инфицированы вирусом гепатита С (ВГС). Основным фактором распространения ВГС-инфекции является внутривенное употребление наркотиков. Поскольку ВГС является высококонтагиозным путем передачи через кровь через общие иглы, он может заразить ПИН на ранней стадии их привычки. С появлением более эффективных терапий, укорачивающих продолжительность, появляется возможность использовать терапию в качестве профилактики, останавливая эпидемию в источнике, нацеливая на активных инфицированных потребителей наркотиков, которые являются основным источником новых инфекций.

Работа по моделированию, проведенная Martin et al., раскрывает поразительную возможность глубокого воздействия лечения небольшого числа потребителей наркотиков на распространенность ВГС. Работа показывает, что лечение всего лишь 10-20 человек на 1000 потребителей наркотиков в год может снизить распространенность ВГС. на 50-90% в течение 10 лет. Это породило в области ВГС концепцию лечения как профилактики. Масштаб выгоды экспоненциально связан с распространенностью ВГС среди населения: чем ниже распространенность, тем больше воздействие. Модель имеет некоторые ограничения, она группирует всех потребителей наркотиков вместе и предполагает одинаковый риск заражения для тех, кто принимает метадон, и для тех, кто активно употребляет инъекционные наркотики, и предполагает высокий уровень перехода от метадона обратно к активным инъекциям, а также предполагает, что лечение возможно только в течение этап опиоидной заместительной терапии.

Пероральные схемы лечения ВГС, которые не содержат интерферона и практически не имеют побочных эффектов, в настоящее время являются стандартом лечения в популяции, получающей традиционное лечение. Лекарство следует принимать ежедневно, чтобы оптимизировать терапевтический успех, и если приверженность к лечению у активно употребляющих инъекционные наркотики людей низкая, возможно, что эффективность новых пероральных препаратов будет снижена. Важно знать, являются ли все схемы пероральных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) надежными и поддерживают ли показатели УВО в этой популяции. Реальный уровень УВО в сочетании со стоимостью лекарств, частотой повторного заражения и появлением устойчивости к вирусам будет определять, является ли эта модель лечения в качестве профилактики экономически эффективной с помощью ПППД. Терапия под непосредственным наблюдением (DOT) является конечной помощью для соблюдения режима лечения, но она является более дорогостоящей и драконовской, так что она может отбить у участников, особенно у этой группы, желание начать терапию. Поэтому исследователям необходимо продемонстрировать, что охват лечением и соблюдение режима лечения достаточны для поддержания уровня УВО на уровне, который делает лечение как профилактику экономически эффективным. Будут сравнены три способа доставки: ежедневный прием терапии по схеме DOT, прием терапии раз в две недели и прием терапии раз в две недели с психологическим вмешательством для соблюдения режима лечения. Метод лечения DOT ранее не изучался в этой труднодоступной и вовлеченной популяции. Управление в непредвиденных обстоятельствах в виде протеиновых напитков для успешного завершения каждых двух недель лечения будет обеспечено во всех трех группах исследования. Сравнение трех путей, упомянутых выше, покажет, какой путь наиболее приемлем для участников и обеспечивает наибольшую уступчивость.

Появление ПППД с их уменьшенным профилем побочных эффектов, более короткой продолжительностью лечения и высокими показателями УВО может снизить бремя лечения при сохранении высокого уровня приверженности. Однако использование только ПППД вряд ли будет достаточным для достижения требуемого уровня приверженности. Кроме того, использование ПППД не устраняет психосоциальные факторы, которые, как известно, влияют на соблюдение режима лечения. Таким образом, в этом испытании будет изучена эффективность образовательного вмешательства под руководством медсестры в отношении приверженности к ПППД у популяции ЛУИН.

В то время как комбинация гразопревира и элбасвира лицензирована для лечения ВГС генотипа 1, лечение ВГС генотипа 3 более проблематично. Недавно проведенное исследование C-SWIFT показало, что комбинация гразопревира, элбасвира и софосбувира представляет собой эффективное и безопасное 8-недельное лечение ВГС генотипа 3, что приводит к высоким показателям УВО. Хотя все 3 препарата лицензированы для лечения ВГС, комбинация еще не лицензирована. Эта комбинация будет использоваться для лечения инфекций ВГС генотипа 3 в этом испытании.

Вирус гепатита С склонен к развитию устойчивости к ПППД, поскольку он имеет высокую скорость репликации и, следовательно, образует большое количество генетически различных вариантов вируса. Исследователи выяснят, инфицированы ли участники, не достигшие УВО, лекарственно-устойчивым штаммом ВГС, путем секвенирования участков NS3 и NS5A вирусного неструктурного (NS) белка, присутствующего в их крови. Белки этих генов являются мишенью для препаратов DAA, и если их структура изменена, DAA может перестать быть эффективным.

В ходе испытания также будет изучено, влияет ли прием запрещенных наркотиков на эффективность лечения. Хотя основной эффект, вероятно, будет связан с приверженностью к лечению, также возможно, что некоторые запрещенные наркотики могут взаимодействовать с ПППД. Журнал незаконных наркотиков, употребляемых участниками, будет вестись и использоваться для выявления возможных взаимодействий для дальнейшего расследования.

Это рандомизированное неслепое исследование, которое будет проводиться в пунктах обмена игл и аптеках Tayside, предназначено для оценки эффективности и осуществимости терапии ПППД у ВГС-позитивных, генотипов 1 и 3, активных ПИН, вводимых через три разных маршруты:

1. ТОЧКА,
2. Раз в две недели пикап
3. Раз в две недели пикап с психологическим вмешательством.

Участники, включенные в испытание, пройдут реактивный тест сухой капли крови (DBS) для подтверждения инфекции ВГС, тест полимеразной цепной реакции (ПЦР) для подтверждения активной инфекции и в настоящее время будут употреблять запрещенные наркотики, как подтвердил участник. Скрининг на наркотики (по образцу мочи) в это время не проводится.

Участники будут разделены по генотипу инфекции ВГС; генотип 1 против генотипа 3 и рандомизированы в одну из трех групп; DOT, двухнедельный пикап или двухнедельный пикап с психологическим вмешательством.

Всем ЛУИН рекомендуется ежегодно проходить тест DBS в рамках клинической практики в Тайсайде. После получения реактивного теста DBS потенциальные участники будут проинформированы об испытании специализированной медсестрой или другим обученным сотрудником и получат информационный лист участника (PIS), информирующий их о том, что происходит. Желающие лица предоставят письменное информированное согласие, а затем у них будет взята кровь для безопасности, чтобы определить право на продолжение.

Участники всех трех групп исследования будут посещать исходный визит, рандомизационный визит либо один (генотип 3), либо два (генотип 1) визита во время лечения, визит в конце лечения и визит УВО.

Всем участникам будут предоставлены стимулы для продолжения лечения в ходе испытания. Они будут состоять из протеиновых напитков и будут даваться при каждом учебном визите.

Психологическое вмешательство Участники, рандомизированные для двухнедельного отбора с психологическим вмешательством, пройдут собеседование с медсестрой-исследователем до начала их лечения, которое будет охватывать образовательное вмешательство, предназначенное для содействия их соблюдению режима приема лекарств. Мероприятие будет основано на Информационно-мотивационно-поведенческой модели приверженности12, которая изначально была разработана для объяснения приверженности при ВИЧ-инфекции. Недавние исследования показывают, что эта модель может быть применима для понимания факторов, способствующих и препятствующих соблюдению режима лечения у пациентов с ВГС. Модель предполагает, что предоставление информации о лекарствах повышает личную и социальную мотивацию и развивает поведенческие навыки, которые являются ключевыми детерминантами приверженности и могут улучшить приверженность в этой группе. Вмешательство будет включать структурированное интервью, в ходе которого медсестра, проводящая исследование, и участник разработают план действий, который включает персонализированную информацию, источники мотивации для приверженности и режим лечения, настроенный так, чтобы он был совместим с образом жизни участника. Предупреждение барьеров на пути к соблюдению режима и решению проблем будет включено в рутину лечения. Вмешательство будет проводиться во время визита для рандомизации и продлится примерно один час. Во время вмешательства медсестра, проводящая исследование, поможет участникам заполнить персональный буклет «Гепатит С и я». Буклет содержит общую и персонализированную информацию о гепатите С, упражнения, предназначенные для изучения и повышения личной и социальной мотивации для приверженности лечению, а также поведенческий план действий (элемент навыков модели IMB). В брошюре используются принципы сопоставления узлов и связей для структурирования вмешательства. Картирование узловых связей использует набор визуальных инструментов для структурирования и направления терапевтического разговора и, как было показано, улучшает память и соблюдение режима лечения у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами. Участникам двух других групп исследования, которые не получают психологического вмешательства, будет выдан действующий буклет Tayside с информацией о гепатите Национальной службы здравоохранения (NHS) («Жизнь с гепатитом С»), в котором содержится обобщенная информация о ВГС без личной информации. или конкретные стратегии для повышения мотивации и поведенческих навыков.

Повторное заражение. Участникам исследования также будет предложено дать согласие на доступ к информации об их ежегодных визитах в клинику и о тестировании на ВГС при любых других контактах с клиническими службами на срок до 5 лет для выявления повторного заражения.

Мониторинг запрещенных наркотиков Употребление запрещенных наркотиков будет регистрироваться на исходном уровне и в конце лечения (8-я неделя для генотипа 3, 12-я неделя для генотипа 1). Во время лечения будет взят один образец мочи на токсикологию. Те участники, которым не удалось достичь УВО, будут сравниваться с успешными участниками на предмет любой корреляции с конкретным употреблением психоактивных веществ. Для любого вещества-кандидата, связанного с неспособностью достичь УВО, не объясняемой несоблюдением режима лечения, биологические образцы будут проанализированы на наличие биологических механизмов.

Мониторинг приверженности. Приверженность участников, рандомизированных к DOT, будет документироваться в ежедневном журнале. Те, кто будет случайным образом выбран для сбора лекарств раз в две недели, получат таблетки Zepatier в блистерной упаковке. Они будут возвращать свои упаковки с лекарствами каждые две недели, и все оставшиеся таблетки будут учитываться. Участники, инфицированные ВГС генотипа 3, дополнительно получат флаконы с таблетками Совальди. Эти бутылки будут снабжены крышками для облегчения прилипания, на которых фиксируется время и дата открытия каждой крышки.