tDCS i poststroke på övre extremitetsrehabilitering

Patienterna kommer att genomgå beteendemässig och elektrofysiologisk utvärdering före, omedelbart efter, 30 och 90 dagar efter 10 sessioner (uppföljningar). De kommer att underkastas följande utvärderingar: (i) Fugl-Meyer-skalan; (ii) Jebsen-Taylors handfunktionstest; (iii) Box-Block-test; (iv) Motoraktivitetslogg - 30; (v) Geriatrisk depressionsskala - 15; (vi) Beck Depression Inventory; (vii) Stroke Impact Scale; (viii) Handgreppsstyrka och (iv) Modifierad Ashworth-skala. Dessutom kommer en fråga om motivation att besvaras av patienter i olika stadier av behandlingen: (i) motivation angående sitt eget liv i början och slutet av behandlingen; (ii) daglig motivation i början av varje session; (iii) motivation för den sista veckan vid den femte och tionde sessionen; (iv) motivation angående sitt eget liv 30 och 90 dagar efter avslutad behandling. En visuell skala kommer att användas för att bedöma patientens motivation genom fem potentiella svar: "mycket lite", "lite", "mer eller mindre", "mycket" och "extremt".

Elektrofysiologiska åtgärder kommer att utföras före och efter varje pass och i uppföljning.

Utvärdering av hjärnans aktivitet kommer att utföras med enkelpuls transkraniell magnetisk stimulering (TMS-p) endast i Recife Centre. Magnetisk stimulering (Neurosoft, Ryssland) kommer att appliceras genom en figur-8-spole för att bestämma den motoriska cortex-representationen av den första dorsal interosseus-muskeln (hotspot) och utföra följande elektrofysiologiska åtgärder, i båda hjärnhemisfärerna, för att bedöma kortikal aktivitet: (i) Motorisk Framkallad potential (MEP); (ii) Aktiv motortröskel (AMT) och (iii) Tyst period (PS).

Utvärdering av hjärnans aktivitet kommer att utföras med enkelpuls transkraniell magnetisk stimulering (TMS-p) endast i Recife Centre. Magnetisk stimulering (Neurosoft, Ryssland) kommer att appliceras genom en figur-8-spole som hålls i en 45 graders vinkel i förhållande till den sagittala linjen och pekar mot den främre delen av skallen. Först kommer patienterna att instrueras att sitta i en stol och söka en bekväm position. TMS-p kommer att appliceras i både motorisk cortex, frisk och skadad, för att bestämma den kortikala representationen av första dorsala interosseus-muskeln. Hotspot kommer att anses vara det mest exciterbara området, med mer intensiv motor evoked potential (MEP), mätt med elektromyografi.

Följande elektrofysiologiska åtgärder kommer att utföras i båda hjärnhemisfärerna för att bedöma kortikal aktivitet:

(i) Motor Framkallad Potential (MEP): intensiteten för magnetisk stimulator justeras för att producera en genomsnittlig MEP på 1,0 mV. TMS-p kommer att tillämpas i området för kortikal representation av den första dorsala interosseous och genomsnittliga svar på stimuli bör nå 0,8 mV till 1,2 mV.

(ii) Aktivt motoriskt tröskelvärde (AMT): kommer att uppmanas till patienten att utföra kontraktion av den första interossösa muskeln och kommer sedan att ges tio pulser av TMS-p för att bestämma det aktiva motoriska tröskelvärdet. Motortröskeln motsvarar den lägsta intensiteten av TMS-p för att producera en MEP på 50 μV i 50 % av pulserna som appliceras på hotspot.

(iii) Tyst period (PS): är det tidsintervall som vanligtvis observeras frånvaro av elektromyografisk aktivitet. Uppstår omedelbart efter registreringen av MEP under frivillig kontraktion av målmuskeln (PEMvc - motoriska framkallade potentialer registrerade under frivillig kontraktion). Högre intensiteten av den magnetiska stimuleringen, längre varaktighet av PS.

Under tDCS applicering kommer patienter att sitta i en bekväm stol med huvud- och armstöd. Ström kommer att appliceras av en DC-stimulator (NeuroConn, Tyskland) med hjälp av ett par saltlösningsindränkta svampelektroder (yta 24 cm²).

Bihemispheric tDCS kommer att appliceras på primär motorisk cortex (M1) i vänster och höger hemisfär. Dessa punkter motsvarar C3 och C4 enligt International 10-20 EEG system. Anoden kommer att placeras till M1 i den påverkade halvklotet, medan katoden placeras till M1 över den opåverkade halvklotet. Parametrar för aktuell intensitet och varaktighet (dos) som används har tidigare fastställts hos patienter efter stroke: 2 mA stimuleringsintensitet i 20 minuter med ström som rampar upp och ned med 10 sekunder vardera.

Sham tDCS har använts i flera studier för att utvärdera effekten av aktiv tDCS. Vid placebostimulering är intensiteten och elektrodpositionerna desamma som i den aktiva gruppen, men strömlängden är endast 30 sekunder, med ström som rampar upp och ner med 10 sekunder vardera. Dessutom stängs elektrostimuleringsanordningen automatiskt av utan att patienten uppfattar det. Således upplever patienter tidiga förnimmelser (milda till måttliga stickningar) på stimuleringsstället utan att inducera effekt. Dessutom kommer patienterna efter varje tDCS-session att svara på frågeformuläret om biverkningar.

Efter applicering av tDCS kommer 40 minuters individuell och intensiv sjukgymnastiksession att utföras. Målen för fysioterapiprotokollet diskuterades utifrån neuroplasticitetsprinciper av en grupp erfarna sjukgymnaster. Fysioterapiaktiviteter kommer att fokuseras på rehabilitering av övre extremiteter och kommer att täcka följande syften: flexibilitet, överföring och hållning, koordination, balans och sensorisk stimulering. Beroende på patientens förmåga kommer ett aktivitetsprogram för varje ändamål att anpassas av en utbildad sjukgymnast.

Studien kommer att genomföras samtidigt i tre forskningscentra i Brasilien: Applied Neuroscience Laboratory (LANA), Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Pernambuco, Brasilien; D'Or Institute for Research and Education (ID'Or), Botafogo, Rio de Janeiro, Brasilien och vid University Centre Augusto Mota (UNISUAM), Bonsucesso Unit, Rio de Janeiro, Brasilien.