tDCS w rehabilitacji poudarowej kończyny górnej

Pacjenci zostaną poddani ocenie behawioralnej i elektrofizjologicznej przed, bezpośrednio po, 30 i 90 dni po 10 sesjach (kontynuacje). Zostaną poddani następującym ocenom: (i) w skali Fugla-Meyera; (ii) Test funkcjonalny ręki Jebsena-Taylora; (iii) test Box-Block; (iv) dziennik aktywności motorycznej - 30; (v) Geriatryczna Skala Depresji - 15; (vi) Inwentarz Depresji Becka; (vii) skala wpływu udaru mózgu; (viii) Siła uścisku dłoni i (iv) Zmodyfikowana skala Ashwortha. Dodatkowo na jedno pytanie dotyczące motywacji pacjenci na różnych etapach leczenia odpowiedzą sobie: (i) motywacja dotycząca własnego życia na początku i na końcu leczenia; (ii) codzienna motywacja na początku każdej sesji; (iii) motywacja ostatniego tygodnia na sesji piątej i dziesiątej; (iv) motywacja dotycząca własnego życia po 30 i 90 dniach od zakończenia leczenia. Do oceny motywacji pacjenta zostanie wykorzystana skala wizualna poprzez pięć potencjalnych odpowiedzi: „bardzo mało”, „mało”, „mniej więcej”, „bardzo dużo” i „bardzo”.

Pomiary elektrofizjologiczne będą wykonywane przed i po każdej sesji oraz podczas wizyt kontrolnych.

Ocena aktywności mózgu zostanie przeprowadzona za pomocą jednopulsowej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS-p) tylko w Recife Centre. Stymulacja magnetyczna (Neurosoft, Rosja) zostanie zastosowana przez cewkę z figurą 8 w celu określenia reprezentacji kory ruchowej pierwszego mięśnia międzykostnego grzbietowego (hotspot) i przeprowadzono następujące pomiary elektrofizjologiczne w obu półkulach mózgowych w celu oceny aktywności korowej: (i) Motoryka Potencjał wywołany (MEP); (ii) Aktywny próg motoryczny (AMT) oraz (iii) Okres wyciszenia (PS).

Ocena aktywności mózgu zostanie przeprowadzona za pomocą jednopulsowej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS-p) tylko w Recife Centre. Stymulacja magnetyczna (Neurosoft, Rosja) zostanie zastosowana przez cewkę w kształcie cyfry 8, utrzymywaną pod kątem 45 stopni w stosunku do linii strzałkowej i skierowaną w przednią część czaszki. W pierwszej kolejności pacjent zostanie poinstruowany, aby usiadł na krześle i szukał wygodnej pozycji. TMS-p zostanie zastosowany zarówno w korze ruchowej, zdrowej, jak i po urazie, w celu określenia korowej reprezentacji pierwszego grzbietowego mięśnia międzykostnego. Hotspot będzie uważany za obszar najbardziej pobudliwy, z bardziej intensywnym motorycznym potencjałem wywołanym (MEP), mierzonym za pomocą elektromiografii.

Następujące pomiary elektrofizjologiczne zostaną przeprowadzone w obu półkulach mózgowych w celu oceny aktywności korowej:

(i) Motoryczny potencjał wywołany (MEP): intensywność stymulatora magnetycznego jest dostosowana do wytworzenia średniego MEP o wartości 1,0 mV. TMS-p zostanie zastosowany w obszarze reprezentacji korowej pierwszej międzykostnej grzbietowej, a średnie odpowiedzi na bodźce powinny sięgać od 0,8 mV do 1,2 mV.

(ii) Aktywny próg motoryczny (AMT): pacjent zostanie poproszony o wykonanie skurczu pierwszego mięśnia międzykostnego, a następnie otrzyma dziesięć impulsów przez TMS-p w celu określenia aktywnego progu motorycznego. Próg motoryczny odpowiada najniższej intensywności TMS-p, aby wytworzyć MEP 50 μV w 50% impulsów zastosowanych do hotspotu.

(iii) Cichy okres (PS): to przedział czasu, w którym zwykle obserwuje się brak aktywności elektromiograficznej. Występuje bezpośrednio po rejestracji MEP podczas dobrowolnego skurczu mięśnia docelowego (PEMvc - motoryczne potencjały wywołane rejestrowane podczas dobrowolnego skurczu). Im większa intensywność stymulacji magnetycznej, tym dłuższy czas trwania PS.

Podczas aplikacji tDCS pacjenci siedzą w wygodnym fotelu z podłokietnikami i podłokietnikami. Prąd zostanie zastosowany przez stymulator prądu stałego (NeuroConn, Niemcy) przy użyciu pary nasączonych solą fizjologiczną elektrod gąbkowych (powierzchnia 24 cm²).

Dwupółkulowy tDCS zostanie zastosowany do pierwotnej kory ruchowej (M1) w lewej i prawej półkuli. Punkty te odpowiadają C3 i C4 według systemu International 10-20 EEG. Anoda zostanie umieszczona na M1 na półkuli dotkniętej chorobą, podczas gdy katoda zostanie umieszczona na M1 nad półkulą nienaruszoną. Zastosowane parametry natężenia prądu i czasu trwania (dawki) zostały wcześniej ustalone u pacjentów po udarze mózgu: intensywność stymulacji 2 mA przez 20 minut z narastaniem i opadaniem prądu po 10 sekund.

Pozorowany tDCS był używany w kilku badaniach w celu oceny wpływu aktywnego tDCS. W przypadku stymulacji placebo intensywność i pozycja elektrod są takie same jak w grupie aktywnej, jednak czas trwania prądu wynosi tylko 30 sekund, a wzrost i spadek prądu trwa 10 sekund. Co więcej, urządzenie do elektrostymulacji wyłącza się automatycznie bez świadomości pacjenta. W związku z tym pacjenci odczuwają wczesne odczucia (mrowienie od łagodnego do umiarkowanego) w miejscu stymulacji bez efektu indukującego. Ponadto po każdej sesji tDCS pacjenci będą wypełniać kwestionariusz działań niepożądanych.

Po zastosowaniu tDCS zostanie przeprowadzona 40 minutowa indywidualna i intensywna sesja fizjoterapeutyczna. Cele protokołu fizjoterapeutycznego zostały omówione w oparciu o zasady neuroplastyczności przez grupę doświadczonych fizjoterapeutów. Zajęcia fizjoterapeutyczne będą ukierunkowane na rehabilitację kończyny górnej i obejmą następujące cele: gibkość, przenoszenie i postawa, koordynacja, równowaga i stymulacja sensoryczna. W zależności od możliwości pacjenta program zajęć dla każdego celu zostanie dostosowany przez przeszkolonego fizjoterapeutę.

Badanie będzie prowadzone jednocześnie w trzech ośrodkach badawczych w Brazylii: Applied Neuroscience Laboratory (LANA), Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Pernambuco, Brazylia; D'Or Institute for Research and Education (ID'Or), Botafogo, Rio de Janeiro, Brazylia oraz w University Center Augusto Mota (UNISUAM), Bonsucesso Unit, Rio de Janeiro, Brazylia.