tDCS v poststroke na rehabilitaci horní končetiny

Pacienti podstoupí behaviorální a elektrofyziologické vyšetření před, bezprostředně po, 30 a 90 dnů po 10 sezeních (sledování). Budou podrobeny následujícímu hodnocení: (i) Fugl-Meyerova stupnice; (ii) Jebsen-Taylorův funkční test ruky; (iii) Box-Block test; (iv) Záznam činnosti motoru - 30; (v) Škála geriatrické deprese - 15; (vi) Beck Depression Inventory; (vii) Stupnice dopadu mrtvice; (viii) Síla úchopu a (iv) Modifikovaná Ashworthova stupnice. Kromě toho budou pacienti v různých fázích léčby zodpovězeni na jednu otázku motivace: (i) motivace týkající se vlastního života na začátku a na konci léčby; (ii) denní motivace na začátku každého sezení; (iii) motivace posledního týdne na pátém a desátém sezení; (iv) motivace týkající se jejich vlastního života 30. a 90. den po ukončení léčby. K posouzení motivace pacienta bude použita vizuální škála prostřednictvím pěti možných odpovědí: „velmi málo“, „málo“, „více či méně“, „velmi“ a „extrémně“.

Elektrofyziologická měření budou prováděna před a po každém sezení a při sledování.

Hodnocení mozkové aktivity bude prováděno pomocí jednopulzní transkraniální magnetické stimulace (TMS-p) pouze v Centru Recife. Magnetická stimulace (Neurosoft, Rusko) bude aplikována prostřednictvím cívky s číslicí 8 k určení reprezentace motorického kortexu prvního dorzálního mezikostního svalu (hotspot) a provede se následující elektrofyziologická měření v obou mozkových hemisférách, aby se vyhodnotila kortikální aktivita: (i) Motorická Evokovaný potenciál (MEP); (ii) Práh aktivního motoru (AMT) a (iii) Doba ticha (PS).

Hodnocení mozkové aktivity bude prováděno pomocí jednopulzní transkraniální magnetické stimulace (TMS-p) pouze v Centru Recife. Magnetická stimulace (Neurosoft, Rusko) bude aplikována pomocí cívky číslo 8 udržované v úhlu 45 stupňů vzhledem k sagitální linii a zaměřené na přední oblast lebky. Za prvé, pacienti budou instruováni, aby se posadili na židli a našli si pohodlnou polohu. TMS-p bude aplikován v motorické kůře, zdravé i poraněné, k určení kortikálního zastoupení prvního dorzálního mezikostního svalu. Hotspot bude považován za nejvzrušivější oblast s intenzivnějším motorickým evokovaným potenciálem (MEP), měřeným elektromyografií.

K posouzení kortikální aktivity budou provedena následující elektrofyziologická měření v obou mozkových hemisférách:

(i) Motor evokovaný potenciál (MEP): intenzita magnetického stimulátoru je upravena tak, aby se dosáhlo průměrného MEP 1,0 mV. TMS-p bude aplikován v oblasti kortikální reprezentace prvního dorzálního interosea a průměrné odpovědi na podněty by měly dosahovat 0,8 mV až 1,2 mV.

(ii) Aktivní motorický práh (AMT): bude požádán, aby pacient provedl kontrakci prvního mezikostního svalu a poté dostane deset pulzů pomocí TMS-p k určení aktivního motorického prahu. Práh motoru odpovídá nejnižší intenzitě TMS-p pro vytvoření MEP 50 μV v 50 % pulzů aplikovaných na hotspot.

(iii) Tichá perioda (PS): je časový interval, kdy je obvykle pozorována absence elektromyografické aktivity. Vyskytuje se bezprostředně po registraci MEP při dobrovolné kontrakci cílového svalu (PEMvc - motorické evokované potenciály zaznamenané při dobrovolné kontrakci). Čím vyšší intenzita magnetické stimulace, tím delší doba trvání PS.

Během aplikace tDCS budou pacienti sedět v pohodlném křesle s opěrkami hlavy a rukou. Proud bude aplikován stejnosměrným stimulátorem (NeuroConn, Německo) pomocí dvojice houbových elektrod napuštěných fyziologickým roztokem (povrch 24 cm²).

Bihemisférický tDCS bude aplikován na primární motorickou kůru (M1) v levé a pravé hemisféře. Tyto body odpovídají C3 a C4 podle mezinárodního systému 10-20 EEG. Anoda bude umístěna k M1 v postižené polokouli, zatímco katoda bude umístěna k M1 nad neovlivněnou hemisférou. Parametry intenzity proudu a trvání (dávky) použité byly dříve stanoveny u pacientů po mrtvici: intenzita stimulace 2 mA po dobu 20 minut s nárůstem a snížením proudu po 10 sekundách.

Sham tDCS byl použit v několika studiích k hodnocení účinku aktivního tDCS. Při stimulaci placebem jsou intenzita a pozice elektrod stejné jako u aktivní skupiny, avšak trvání proudu je pouze 30 sekund, přičemž proud stoupá a klesá po 10 sekundách. Elektrostimulační přístroj se navíc automaticky vypne, aniž by to pacient vnímal. Pacienti tedy pociťují časné pocity (mírné až střední brnění) v místě stimulace bez indukujícího účinku. Navíc po každém sezení tDCS budou pacienti odpovídat na dotazník nežádoucích účinků.

Po aplikaci tDCS bude provedeno 40 minut individuální a intenzivní fyzikální terapie. Cíle protokolu fyzikální terapie byly diskutovány na základě principů neuroplasticity skupinou zkušených fyzioterapeutů. Fyzikální aktivity budou zaměřeny na rehabilitaci horní končetiny a budou pokrývat tyto účely: flexibilita, přenos a držení těla, koordinace, rovnováha a senzorická stimulace. V závislosti na schopnostech pacienta upraví program aktivit pro každý účel vyškolený fyzioterapeut.

Studie bude probíhat současně ve třech výzkumných centrech v Brazílii: Laboratoř aplikované neurovědy (LANA), Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Pernambuco, Brazílie; D'Or Institute for Research and Education (ID'Or), Botafogo, Rio de Janeiro, Brazílie a v Univerzitním centru Augusto Mota (UNISUAM), Bonsucesso Unit, Rio de Janeiro, Brazílie.