tDCS при постинсультной реабилитации верхних конечностей

Пациенты будут проходить поведенческую и электрофизиологическую оценку до, сразу после, через 30 и 90 дней после 10 сеансов (последующие наблюдения). Они будут представлены для следующих оценок: (i) шкала Фугля-Мейера; (ii) функциональный тест руки Джебсена-Тейлора; (iii) тест Box-Block; (iv) Журнал двигательной активности - 30; (v) Шкала гериатрической депрессии - 15; (vi) Инвентаризация депрессии Бека; (vii) Шкала воздействия инсульта; (viii) Сила захвата руки и (iv) Модифицированная шкала Эшворта. Кроме того, пациенты на разных этапах лечения будут отвечать на один вопрос мотивации: (i) мотивация собственной жизни в начале и в конце лечения; (ii) ежедневная мотивация в начале каждого занятия; (iii) мотивация последней недели на пятой и десятой сессиях; (iv) мотивация собственной жизни через 30 и 90 дней после окончания лечения. Визуальная шкала будет использоваться для оценки мотивации пациента через пять возможных ответов: «очень мало», «мало», «более или менее», «очень сильно» и «чрезвычайно».

Электрофизиологические измерения будут выполняться до и после каждого сеанса, а также при последующем наблюдении.

Оценка активности головного мозга будет проводиться с помощью одноимпульсной транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС-п) только в Центре Ресифи. Магнитная стимуляция (Нейрософт, Россия) будет применяться через катушку в виде восьмерки для определения представительства в моторной коре первой дорсальной межкостной мышцы (горячая точка) и выполнены следующие электрофизиологические измерения в обоих полушариях головного мозга для оценки корковой активности: (i) Двигательная вызванный потенциал (MEP); (ii) активный двигательный порог (AMT) и (iii) период молчания (PS).

Оценка активности головного мозга будет проводиться с помощью одноимпульсной транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС-п) только в Центре Ресифи. Магнитная стимуляция (Нейрософт, Россия) будет осуществляться через катушку в виде восьмерки, расположенную под углом 45 градусов к сагиттальной линии и направленную на переднюю область черепа. Во-первых, пациенты будут проинструктированы сесть в кресло и найти удобное положение. TMS-p будет применяться как к моторной коре, здоровой, так и к травмированной, чтобы определить корковое представительство первой дорсальной межкостной мышцы. Горячая точка будет считаться наиболее возбудимой областью с более интенсивным моторным вызванным потенциалом (МВП), измеренным с помощью электромиографии.

Следующие электрофизиологические измерения будут выполнены в обоих полушариях головного мозга для оценки корковой активности:

(i) Моторно-вызванный потенциал (МВП): интенсивность магнитного стимулятора регулируется для получения среднего МВП 1,0 мВ. TMS-p будет применяться в области коркового представительства первого дорсального межкостного сустава, а средние ответы на стимулы должны достигать от 0,8 мВ до 1,2 мВ.

(ii) Активный двигательный порог (AMT): пациенту будет предложено выполнить сокращение первой межкостной мышцы, а затем TMS-p даст десять импульсов для определения активного двигательного порога. Моторный порог соответствует самой низкой интенсивности TMS-p для создания MEP 50 мкВ в 50% импульсов, подаваемых на горячую точку.

(iii) Период молчания (PS): это интервал времени, в течение которого обычно наблюдается отсутствие электромиографической активности. Возникает сразу после регистрации МЭП при произвольном сокращении мышцы-мишени (МВПвк - моторные вызванные потенциалы, регистрируемые при произвольном сокращении). Чем выше интенсивность магнитной стимуляции, тем больше продолжительность ПС.

Во время применения tDCS пациенты будут сидеть в удобном кресле с подголовником и подлокотниками. Ток будет подаваться с помощью стимулятора постоянного тока (NeuroConn, Германия) с использованием пары губчатых электродов, пропитанных физиологическим раствором (поверхность 24 см²).

Биполушарная tDCS будет применяться к первичной моторной коре (M1) в левом и правом полушариях. Эти точки соответствуют С3 и С4 по международной системе 10-20 ЭЭГ. Анод будет помещен в M1 в пораженном полушарии, а катод будет помещен в M1 над здоровым полушарием. Используемые параметры силы тока и продолжительности (дозы) ранее были установлены у постинсультных больных: интенсивность стимуляции 2 мА в течение 20 минут с нарастанием и снижением тока по 10 секунд.

Имитация tDCS использовалась в нескольких исследованиях для оценки эффекта активной tDCS. При стимуляции плацебо интенсивность и положение электродов такие же, как и в активной группе, однако продолжительность тока составляет всего 30 секунд, при этом ток увеличивается и уменьшается по 10 секунд каждое. Более того, электростимулятор автоматически отключается без ведома пациента. Таким образом, пациенты испытывают ранние ощущения (легкое или умеренное покалывание) в месте стимуляции, не вызывая эффекта. Кроме того, после каждого сеанса tDCS пациенты будут отвечать на вопросник о побочных эффектах.

После применения tDCS будет проведено 40 минут индивидуального и интенсивного сеанса физиотерапии. Цели протокола физиотерапии обсуждались на основе принципов нейропластичности группой опытных физиотерапевтов. Физиотерапевтические мероприятия будут сосредоточены на реабилитации верхних конечностей и будут охватывать следующие цели: гибкость, перенос и осанка, координация, равновесие и сенсорная стимуляция. В зависимости от способностей пациента программа действий для каждой цели будет адаптирована обученным физиотерапевтом.

Исследование будет проводиться одновременно в трех исследовательских центрах Бразилии: Лаборатория прикладной неврологии (LANA) Федерального университета Пернамбуку (UFPE), Пернамбуку, Бразилия; Институт исследований и образования D'Or (ID'Or), Ботафого, Рио-де-Жанейро, Бразилия, и в Университетском центре Аугусто Мота (UNISUAM), подразделение Bonsucesso, Рио-де-Жанейро, Бразилия.