ETCC no Pós-AVC na Reabilitação do Membro Superior

Os pacientes serão submetidos a avaliação comportamental e eletrofisiológica antes, imediatamente após, 30 e 90 dias após 10 sessões (seguimentos). Serão submetidos às seguintes avaliações: (i) Escala Fugl-Meyer; (ii) Teste funcional da mão de Jebsen-Taylor; (iii) teste Box-Block; (iv) Registro de Atividade Motora - 30; (v) Escala de Depressão Geriátrica - 15; (vi) Inventário de Depressão de Beck; (vii) Escala de Impacto do AVC; (viii) Força de preensão manual e (iv) Escala de Ashworth modificada. Além disso, uma questão de motivação será respondida pelos pacientes em diferentes fases do tratamento: (i) motivação em relação à própria vida no início e no final do tratamento; (ii) motivação diária no início de cada sessão; (iii) motivação da última semana na quinta e décima sessões; (iv) motivação em relação à própria vida aos 30 e 90 dias após o término do tratamento. Uma escala visual será utilizada para avaliar a motivação do paciente por meio de cinco respostas possíveis: "muito pouco", "pouco", "mais ou menos", "muito" e "extremamente".

Medidas eletrofisiológicas serão realizadas antes e após cada sessão e nos acompanhamentos.

A avaliação da atividade cerebral será realizada por meio de estimulação magnética transcraniana de pulso único (EMT-p) apenas no Centro do Recife. A estimulação magnética (Neurosoft, Rússia) será aplicada através de uma bobina em forma de 8 para determinar a representação do córtex motor do primeiro músculo interósseo dorsal (hotspot) e realizadas as seguintes medidas eletrofisiológicas, em ambos os hemisférios cerebrais, para avaliar a atividade cortical: (i) Motor Potencial Evocado (MEP); (ii) Limite do motor ativo (AMT) e (iii) Período de silêncio (PS).

A avaliação da atividade cerebral será realizada por meio de estimulação magnética transcraniana de pulso único (EMT-p) apenas no Centro do Recife. A estimulação magnética (Neurosoft, Rússia) será aplicada através de uma bobina em forma de 8 mantida em um ângulo de 45 graus em relação à linha sagital e apontada para a região anterior do crânio. Primeiramente, os pacientes serão orientados a sentar em uma cadeira e buscar uma posição confortável. O TMS-p será aplicado em ambos os córtex motor, saudável e lesionado, para determinar a representação cortical do primeiro músculo interósseo dorsal. O hotspot será considerado a área mais excitável, com potencial evocado motor (PEM) mais intenso, medido pela eletromiografia.

As seguintes medidas eletrofisiológicas serão realizadas em ambos os hemisférios cerebrais para avaliar a atividade cortical:

(i) Potencial Evocado do Motor (MEP): a intensidade do estimulador magnético é ajustada para produzir um MEP médio de 1,0 mV. O TMS-p será aplicado na área de representação cortical do primeiro interósseo dorsal e as respostas médias aos estímulos devem atingir 0,8 mV a 1,2 mV.

(ii) Limiar motor ativo (AMT): será solicitado ao paciente que realize a contração do primeiro músculo interósseo e, em seguida, serão dados dez pulsos de TMS-p para determinar o limiar motor ativo. O limiar do motor corresponde à menor intensidade do TMS-p para produzir um MEP de 50 μV em 50% dos pulsos aplicados ao hotspot.

(iii) Período de silêncio (PS): é o intervalo de tempo que geralmente se observa ausência de atividade eletromiográfica. Ocorre imediatamente após o registro dos MEP durante a contração voluntária do músculo-alvo (PEMvc - potenciais evocados motores registrados durante a contração voluntária). Quanto maior a intensidade da estimulação magnética, maior a duração do PS.

Durante a aplicação do tDCS, os pacientes ficarão sentados em uma cadeira confortável com apoio para a cabeça e os braços. A corrente será aplicada por um estimulador DC (NeuroConn, Alemanha) usando um par de eletrodos de esponja embebidos em solução salina (superfície 24 cm²).

A tDCS bihemisférica será aplicada no córtex motor primário (M1) nos hemisférios esquerdo e direito. Esses pontos correspondem a C3 e C4 de acordo com o sistema internacional 10-20 EEG. O ânodo será colocado em M1 no hemisfério afetado, enquanto o cátodo será posicionado em M1 sobre o hemisfério não afetado. Os parâmetros de intensidade de corrente e duração (dose) utilizados foram previamente estabelecidos em pacientes pós-AVC: intensidade de estimulação de 2 mA por 20 minutos com aumento e diminuição da corrente de 10 segundos cada.

Sham tDCS tem sido usado em vários estudos para avaliar o efeito do tDCS ativo. Na estimulação placebo, a intensidade e as posições dos eletrodos são as mesmas do grupo ativo, porém a duração da corrente é de apenas 30 segundos, com aumento e diminuição da corrente de 10 segundos cada. Além disso, o aparelho de eletroestimulação é desligado automaticamente sem a percepção do paciente. Assim, os pacientes experimentam sensações precoces (leve a moderado formigamento) no local da estimulação sem efeito indutor. Além disso, após cada sessão de tDCS, os pacientes responderão ao questionário de efeitos adversos.

Após a aplicação do tDCS, serão realizados 40 minutos de sessão de fisioterapia individual e intensiva. Os objetivos do protocolo fisioterapêutico foram discutidos com base nos princípios da neuroplasticidade por um grupo de fisioterapeutas experientes. As atividades fisioterapêuticas serão focadas na reabilitação do membro superior e abrangerão as seguintes finalidades: flexibilidade, transferência e postura, coordenação, equilíbrio e estimulação sensorial. Dependendo da capacidade do paciente, um programa de atividades para cada finalidade será adaptado por um fisioterapeuta treinado.

O estudo será conduzido simultaneamente em três centros de pesquisa no Brasil: Laboratório de Neurociências Aplicadas (LANA), Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Pernambuco, Brasil; Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (ID'Or), Botafogo, Rio de Janeiro, Brasil e no Centro Universitário Augusto Mota (UNISUAM), Unidade Bonsucesso, Rio de Janeiro, Brasil.