Ekokardiografi: värde och noggrannhet vid vila och stress (EVAREST)

Studieöversikt:

• Design

EVAREST är en multicenter observationsstudie som jämför noggrannheten hos nya kvantitativa biomarkörer för stressekokardiografi för förutsägelse av 12 månaders utfall mot standard klinisk tolkning.

• Vetenskaplig motivering

Kranskärlssjukdom drabbar 2,3 miljoner människor i Storbritannien och är ansvarig för 66 000 dödsfall vardera (BHF, 2018). Som sådan är tidig diagnos och intervention avgörande för att rädda liv och förbättra människors livskvalitet. Stressekokardiografi är ett vanligt använt, icke-invasivt avbildningstest som används för att upptäcka prognostiskt signifikant kranskärlssjukdom. Den tillåter detektering av regionala väggrörelseavvikelser (RWMA) som utvecklas när myokardiet inte får tillräcklig perfusion och som sådan indikerar obstruktiv kranskärlssjukdom. Genomsnittlig sensitivitet och specificitet för stressekokardiografi uppskattas till 81 % respektive 82 % (Geleijnse et al., 2009) i metaanalys, men förblir mycket subjektiv (Hoffmann et al., 1996) och beroende av operatörens skicklighet (Picano et al. ., 1991). Objektiva, kvantifierbara biomarkörer i blodprover, eller från bilder, förvärvade under stressekokardiogrammet, som förutsäger utfallet av patienter, skulle kunna användas för att minska variationen i stressekokardiografi och säkerställa konsekventa och korrekta resultat.

Mål

• För att fastställa om mätningen av specifika blodbiomarkörer, i synnerhet extracellulära vesiklar, under ett stressekokardiogram, kan ge ytterligare prognostisk information till stressekokardiografi.
• För att fastställa om avbildningsbiomarkörer kan ge ytterligare prognostisk information till stressekokardiografi.

Fas ett

Fas ett kommer att undersöka effekten av hjärtstress på nivåerna av cirkulerande biomarkörer, i synnerhet extracellulära vesiklar. Denna fas kommer också att bedöma om de ger ytterligare prognostisk information utöver ekokardiogrammet. Blodprover kommer att samlas in från en kanyl (insatt för det vanliga kliniska förfarandet) före stress, under maximal stress och under återhämtning och analyseras för att fastställa om det förekom några förändringar i cirkulerande extracellulära vesiklar under dessa tre stadier och om dessa skiljer sig mellan patienter med och utan ischemisk hjärtsjukdom.

Fas två

Fas två fortsätter rekryteringen för insamling av stressekokardiogrambilder. Data som samlas in under denna fas kommer att jämföras med data som erhållits under fas ett för att bedöma användbarheten av att inkorporera blodbiomarkörer i bedömning av stressekokardiogram. Dessutom kommer bilderna som erhållits under fas två att kombineras med bilderna som samlats in under fas ett för att möjliggöra identifiering av nya avbildningsbiomarkörer som kan användas för att hjälpa till att identifiera patienter med prognostiskt signifikant kranskärlssjukdom.

Fas tre

Fas tre kommer att utöka rekryteringen för att möjliggöra utvärdering av generaliserbarheten av de avbildningsbiomarkörer som identifierades i fas ett och två över olika vårdmiljöer, operatörer, stressprotokoll, maskiner och patientgrupper.

Fas fyra

Den fjärde fasen av studien möjliggör en bedömning av all stressekokardiografipraktik i Storbritannien och demografin hos patienter som remitteras till stressekokardiogram. Fas fyra kommer att undersöka användningen av stressekokardiografi som en klinisk procedur i Storbritannien.

• Rekrytering, samtycke och datainsamling

Patienter som har schemalagts för ett stressekokardiogram (med användning av antingen farmakologisk stress eller träningsstress) som en del av kliniska undersökningar kommer att skickas ett informationsblad för deltagaren att läsa innan deras klinikbesök. När de är på institutionen kommer de att kontaktas av en studieutredare för att se om de skulle vara intresserade av att delta i studien och har möjlighet att ställa eventuella frågor till utredaren så att de förstår studien till fullo. Om de är intresserade av att delta kommer processen för att erhålla informerat samtycke att äga rum.

Efter samtycke kommer bilderna som förvärvats under stressekokardiogrammet att laddas ner och anonymiseras med deltagarens unika studie-ID-nummer. Dessa bilder kommer att överföras till Oxford Research Echocardiography Core Laboratory (ORECL) för vidare analys. Relevant sjukdomshistoria kommer att erhållas för varje deltagare samt läkarens tolkning av ekokardiogrammet. Ett år efter det initiala stressekokardiogrammet (intervall: 11-18 månader) kommer deltagaren att följas upp för att avgöra om de genomgått några ytterligare undersökningar för ischemisk hjärtsjukdom (såsom koronar angiografi, hjärtmagnetisk resonanstomografi, myokardperfusionsscintigrafi eller upprepa stressekokardiografi) eller haft några kranskärlshändelser. Deltagaren kan också kontaktas via telefon för att ta reda på om de har tagits in på något annat sjukhus för utredning. Endast för fas ett-deltagare kommer tre blodprover (totalt cirka 40 ml) att tas före, vid toppstress och efter en återhämtningsperiod, för bedömning av blodbiomarkörer. Dessa prover kommer att tas genom kanylen som är insatt som rutin under stressekokardiografi. Deltagarna kommer också att ge sitt samtycke till att uppföljningsinformationen kan nås i upp till tio år efter deras första stressekokardiogram.

• Resultatbedömning

Patientresultaten kommer att undersökas av en bedömningskommitté, förblindad för resultaten av stressekokardiogrammen. Denna kommitté kommer att ledas av en kardiolog och kommer att undersöka all information som erhållits för en deltagare efter att uppföljningsperioden har avslutats. Kriterierna för att bekräfta förekomsten av signifikant kranskärlssjukdom inkluderar > 70 % stenos (bedömd antingen via invasiv kranskärlsangiografi eller CT koronarangiografi), en FFR < 0,85 eller sjukdom som kräver intervention (antingen genom perkutan kranskärlsintervention (PCI) eller kranskärlsbypass transplantat (CABG)). Andra slutpunkter inkluderar kranskärlshändelser (såsom hjärtinfarkt) eller död (tillskriven kranskärlssjukdom). Om en patient inte har genomgått några ytterligare undersökningar eller händelser sedan deras stressekokardiogram, kommer deras resultat att registreras som normalt.

• Sekretess

All data som erhålls kommer att lagras säkert i enlighet med General Data Protection Regulations and Data Protection Act (2018) och Caldicott Principles.