Minska intraoperativ infektionsöverföring i den pediatriska operationssalen

I. Hypoteser: Utredarna antar att användningen av ett personligt handhygiensystem av anestesileverantörer på operationsavdelningen, i kombination med ett nytt spårningssystem för infektiösa patogener, kommer att minska patientens exponering för patologiska bakterier i den pediatriska operationssalen.

Primärt mål: Att använda ett nytt system för spårning av patogener (OR PathTrac) för att utvärdera effekten av en personlig handhygienanordning för att minska operationssalens exponering för bakteriella patogener hos pediatriska patienter.

Sekundärt mål: Att få kunskap om baslinjen av bakteriell kontaminering och överföringsmönster i pediatriska operationssalar.

II. Bakgrund och betydelse:

Sjukvårdsrelaterade infektioner (HAI) förekommer ofta och är förknippade med patientskador. Dessa infektioner blir svårare att behandla på grund av antibiotikaresistens. Det är viktigt att vårdinrättningar vidtar nödvändiga åtgärder för att förhindra spridning av resistenta bakterier mellan patienter. ESKAPE-bakterier (Enterococcus, S. aureus, Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas och Enterobacter spp.) är särskilt problematiska eftersom de har en unik förmåga att förvärva resistensegenskaper.8 Isolering av dessa organismer från intraoperativa reservoarer har associerats med postoperativ infektionsutveckling.

Många vårdgivare-miljö-patient-interaktioner inträffar under rutinvård i operationssalen och måste beaktas vid utvecklingen av ett framgångsrikt infektionskontrollprogram. Toppar i miljöföroreningar som överstiger 100 CFU, ett tröskelvärde förknippat med högriskhändelser av bakteriell överföring upprepade gånger förknippade med ökad patientdödlighet och infektion, 15 inträffar under induktion och uppkomst av anestesi. I sin tur korrelerar dessa perioder med hög arbetstäthet med nadir i handhygien (HH) efterlevnad (1,8 % HH-efterlevnad under induktion med 147 miljö-CFU och 2,3 % HH-efterlevnad under uppkomst med 103 miljö-CFU). Detta arbete fick oss att anta att en viktig faktor för förbättrad ELLER HH var närheten till leverantören.

En intraoperativ HH-förbättringsstrategi utnyttjade närheten till leverantören och ökade leverantörens HH-frekvenser 27 gånger jämfört med de som uppnåddes med konventionella väggmonterade enheter (P < 0,002; 95 % konfidensintervall, 3,3-13,4). Ökad HH minskade miljöföroreningen under 100 CFU (78 färre kolonier per provad yta; P =0,01). I sin tur minskade högriskhändelser av bakteriell överföring (32,8 % kontroll vs. 7,5 % behandling, OR, 0,17; P <0,01), och postoperativa HAI [3,8 % behandling vs. 17,2 % kontroll, OR 0,19, 95 % CI 0,00- 0,81, P=0,02, NNT 5,7, inklusive blodomlopps-, luftvägs-, urinvägs- och operationsinfektioner] reducerades.

Mycket av ovan nämnda data har fastställts hos vuxna operationspatienter, det finns mycket lite kunskap om detta då det avser den pediatriska operationssalen. Utredarna planerar att använda en liknande evidensbaserad strategi för förbättring av handhygien för att minska intraoperativ överföring av ESKAPE-patogener i den pediatriska operationssalen. Efter att ha sett en 20-minuters instruktionsvideo som diskuterar vikten av att hålla fast vid de många handhygienmöjligheterna i operationssalen, kommer anestesileverantörer att få en personlig handhygienanordning med funktionsduglig realtidsfeedback som innehåller 64 % etylalkohol. Den personliga enheten kommer att fästas på leverantörens midja och förblir där för användning under hela fodralet. Antalet personliga handhygienhändelser och ett personligt handhygienpris per timme är synligt för individen som ger prestationsfeedback i realtid. Enheter kommer att delas ut för ärendet och hämtas vid ärendets slutförande.

Utredarna kommer att använda OR PathTrac, en systematisk reservoarinsamlings- och mjukvaruanalysplattform, för att undersöka enhetens inverkan på ESKAPE-patogener. OR PathTrac-systemet kommer att tillhandahålla plattformen för förvärv av ESKAPE-isolat från viktiga reservoarer i operationssalen. Systematisk fenotypisk analys guidad av OR PathTrac kommer att identifiera epidemiologiskt relaterade isolat. Besläktade isolat definieras av tidigare rapporterade tröskelvärden, 12 inpassade genom tidsmässig association (reservoarordningen för insamling över tid), och kartlagda för att identifiera bakteriell överföringskälla. Källidentifiering ger en återkopplingsslinga som kan användas för proaktiv optimering av smittskyddsåtgärder. Till exempel har anestesiboende läkares händer visat sig vara en typisk källa till överföring för uttorkningstoleranta S. aureus-isolat som är kopplade till infektion. I framtiden kan dessa bevis sedan användas för att proaktivt optimera strategin för förbättring av handhygienen genom feedback på individ- och gruppnivå. Programvaruplattformen OR PathTrac kan därefter mäta och rapportera effektiviteten (trohet) hos förbättringarna, vilket möjliggör proaktiv optimering för att uppnå hållbarhet.

III. Forskningsmetoder

A. Resultatmått:

Primärt utfallsmått: Det primära effektmåttet för denna studie kommer att vara förekomsten av OR ESKAPE exponering/S. aureus ERTES med och utan handhygieningrepp i den pediatriska operationsavdelningen.

Sekundärt utfallsmått: Detektion och kartläggning av intraoperativ ESKAPE-exponering när den hänför sig till den pediatriska operationssalen.

B. Beskrivning av population som ska registreras:

Denna studie kommer att inkludera anestesileverantörer och pediatriska patienter, i åldern 1-18 år gamla, som presenterar sig i operationssalen på Children's Hospital Colorado. Alla anestesileverantörer vid Children's Hospital Colorado kommer att vara berättigade. Patienter som kräver generell anestesi och placering av en perifer intravenös kateter kommer att inkluderas.

C. Studiedesign och forskningsmetoder

Två patienter (fallpar) som genomgår generell anestesi i en slumpmässigt utvald operationssal kommer att utvärderas i serie för att upptäcka överföring av patogena bakterier. Totalt 20 fallpar (eller 40 patienter) kommer att registreras. Tio av fallparen kommer att fungera som interventionsgrupp där anestesileverantören kommer att få en personlig handhygienanordning för att spåra handhygien i realtid. De återstående 10 fallparen kommer att fungera som en kontrollgrupp för vilken anestesipersonalen kommer att fortsätta med omsorg enligt vanlig praxis. Patientvården kommer inte att förändras på grund av deras deltagande i denna studie, och de kommer att genomgå generell anestesi och operation enligt vanlig praxis. Patienterna kommer inte att uppmanas att utföra några uppgifter för studiens syfte. Följande information kommer att registreras på operationsdagen:

1. Patientens namn, ärendelogg-ID, journalnummer. Dessa kommer att underhållas av forskargruppen i cirka 30 dagar efter operationen.
2. Datum för operation, om det är 1:a fallet vs 2:a fallet.
3. Patientdiagnos, ASA (American Society of Anesthesiologists) fysisk hälsoklassificeringsstatus, ålder, komorbiditeter, operationstyp och varaktighet, anestesi som tillhandahålls och anestesinens varaktighet.
4. Behandlande narkosläkares namn med patientfalls-ID-logg.
5. Sårklassificering
6. Antagen från (plats d.v.s.: hem, enhet, etc)

Mikrobiologiska kulturer kommer att erhållas från tre intraoperativa reservoarer (patient, anestesileverantör, anestesiarbetsyta) för varje fall. Anestesiinduktion kommer att ske innan patientkulturer erhålls. En steril näsborr kommer att föras in försiktigt i den inre ytan av varje näsborre och roteras 10 gånger för att odlas. Dessutom kommer en steril pinne att föras in försiktigt i axillen (armhålan) och ljumsken på varje patient bilateralt och roteras 10 gånger till odling.

Odlingar av narkosläkarens händer kommer att göras innan fallet börjar, i slutet av fallet och när de återvänder till operationssalen. För att samla in prover för odling kommer leverantören att uppmanas att doppa sin dominerande hand i en påse som innehåller steril provtagningslösning i 60 sekunder. Alla intraoperativa anestesileverantörer kommer potentiellt att vara involverade. Endast de leverantörer som går med på att delta kommer att få en kultur samlad.

Tre kulturer från anestesiarbetsområdet (2 från anestesimaskinen och en från patientens intravenösa kateterslang) kommer att odlas.

1. APL Valve and Agent Dial Culture

   För fall 1 - innan anestesivårdaren går in på operationsavdelningen, kommer två platser på anestesimaskinen (justerbart tryckbegränsande (APL) ventilkomplex & agenturskiva) att dekontamineras och odlas aseptiskt. En upprepad odling kommer att erhållas i slutet av ärendet. För fall 2 kommer APL-ventilen och agenturskivan inte att dekontamineras utan odlas som i fall 1.

2. IV kranskultur

Sterila intravenösa kranar kommer att tillhandahållas preoperativt för varje fall. Avstängningskranarnas inre lumen kommer att odlas när fallet är färdigställt. Mikrobiologikulturer kommer att erhållas av forskargruppen på operationsdagen för varje fall 1 och fall 2. Varje kultur kommer att ges ett studie-ID och transporteras till RDB Bioinformatics-laboratoriet (RDB Bioinformatics, University of Iowa Bioventures Center, 2500 Cross Park Rd, E133, Coralville, IA 52241) i slutet av dagen med hjälp av IATA-sändningsprotokoll för mikrobiologianalys. Ingen information om patient eller anestesivårdare kommer att följa med proverna, och inga odlingsresultat kommer att förmedlas till studiegruppen. Detta kommer att säkerställa att inga odlingsresultat för en specifik person kommer att vara kända av någon studiegruppsmedlem. Totalt 13 kulturer kommer att erhållas från varje fall för totalt 520 kulturer för denna studie.

D. Beskrivning, risker och motivering av procedurer och verktyg för datainsamling:

Denna studie innebär inte mer än minimal risk för deltagarna.

Datainsamlingsverktyg:

• Reservoarprovtagning: OR PathTrac (RDB Bioinformatics, Omaha, NE 68154) uppsamlingskit kommer att användas för att prova 13 beprövade reservoarer i varje observationsenhet för operationsrum som väljs slumpmässigt ut för analys. Reservoarer som provtas kommer att inkludera den justerbara tryckbegränsningsventilen och agentratten på anestesimaskinen vid fallets start och i slutet av fallet (N=2), anestesibehandlande läkare och primärt tilldelad assistent (bosatt läkare eller certifierad registrerad anestesiläkare) händer före fallet start och i slutet av fallet (N=4), patientens näshåla (båda sidor), axill (armhåla, båda sidor) och ljumsken (båda sidor) efter induktion och stabilisering och vid fallets slut före uppkomst (N=6), och ytan på den stängda, desinficerbara kranen och/eller inre lumen i den öppna lumen (N=1).
• Demografi: ELLER-nummer, datum, patientålder, kön, American Society of Anesthesia (ASA) fysisk hälsoklassificeringsstatus (I-IV), anestesinvaraktighet (timmar), ingreppslängd (timmar), total längd på fallet (timmar), samsjukligheter, preoperativ plats (inläggning samma dag, sjukhusvåning, intensivvårdsavdelning, annat), förinläggning ja/nej, varaktighet för inläggning (timmar), utskrivningsplats (postanestesiavdelning, sjukhusvåning, samma dag, intensivvårdsavdelning, övrigt) , smutsig eller infekterad operation ja/nej, typ av operation (allmän buk-, bröst-, hjärt-, allmänt bröst, plastik, gynekologi/onkologi, vaskulär, etc.), profylaktisk antibiotika (ja/nej), typ av antibiotika och dos, preoperativ nasal avkolonisering (ja/nej), typ avkolonisering (povidonjod, mupirocin, annat), dagar av avkolonisering, preoperativ klorhexidin (ja/nej), koncentration och dagar av klorhexidin, intraoperativ medel- och mediantemperatur, postoperativ glukos (eller annat) i mg/dL om mätt, kirurgisk leverantör (tilldela en kod för avidentifiering), anestesileverantör(er) med avidentifierad kod, postoperativ enhetsplats (t.ex. 3120 västra enheten), och enhetsplats samma dag (t.ex. samma dag rum 31).
• Postoperativ (inom 30 dagar) förhöjt antal vita blodkroppar ja/nej, feber (>38,4 grader Celsius ja/nej), kontorsdokumentation av infektion (ja/nej), anti-infektionsordning ja/nej, odlingspositiv ja/nej, typ av odling (sputum, sår, blod, urin, annan kroppsvätska). Denna information kommer att erhållas genom kartgranskning av assistenten före och efter proceduren.