RAFF4-försök: Vernakalant vs. Prokainamid för akut förmaksflimmer på akutmottagningen

Inklusionskriterier:

Utredarna kommer att inkludera stabila (se nedan) patienter som uppvisar en episod av akut icke-valvulär AF av minst 3 timmars varaktighet och inte längre än 7 dagar, där symtom kräver akut behandling och där omedelbar elkonvertering är ett rimligt alternativ eftersom:

1. Patienten har fått tillräcklig antikoagulering i minst 3 veckor (warfarin och INR > 2,0 eller nya orala antikoagulantia [dabigatran, rivaroxaban, edoxaban och apixaban]), eller
2. Patienten är inte tillräckligt antikoagulerad på > 3 veckor, har ingen historia av stroke eller TIA och har inte hjärtklaffsjukdom, OCH:

i) debut för < 12 timmar sedan, eller ii) om debut för 12 - 48 timmar sedan och det finns <2 av dessa CHADS-65-kriterier (ålder ≥ 65, diabetes, högt blodtryck, hjärtsvikt), eller iii) negativt för trombos på transesofageal ekokardiografi. Observera att vi inte kommer att utesluta patienter med tidigare episoder av akut AF. Patienter kommer endast att skrivas in om den behandlande läkaren är säker på tidpunkten för debut, baserat på patientens symtom. Läkare är väl medvetna om vikten av denna beslutsamhet och kommer inte att försöka cardiovertera patienter på annat sätt.

Uteslutningskriterier: Utredarna kommer att utesluta patienter som har någon av orsakerna nedan.

1. Lämplighet:

   1. oförmögen att förstå studien och integrerat samtycke på grund av språkbarriär och/eller kognitiv funktionsnedsättning;
   2. har permanent (kronisk) AF;
   3. har hjärtklaffsjukdom (mitralstenos, reumatisk eller mekanisk);
   4. ökad risk för stroke eftersom debut inte tydligt <48 timmar och inte antikoagulerad (eller onormal TEE); eller inte uppfyller inklusionskriterierna a eller b;
   5. bedöms vara instabil och kräver omedelbar elkonvertering: i) systoliskt blodtryck <100 mmHg; ii) snabb ventrikulär preexcitation (Wolff-Parkinson-White syndrom); iii) akut koronarsyndrom - bröstsmärta och akuta ischemiska förändringar på EKG; eller iv) lungödem - svår dyspné som kräver omedelbart IV diuretikum, nitrater eller BIPAP;
   6. primär presentation var för ett annat tillstånd; exempel inkluderar lunginflammation, lungemboli och sepsis;
   7. konvertera spontant till sinusrytm före randomisering;
   8. var tidigare inskrivna i studien; eller
   9. har förmaksfladder.

2. Säkerhet

   1. har hjärtsvikt klass NYHA III eller NYHA IV; vänster ventrikulär ejektionsfraktion <30%; eller har kliniska eller radiologiska bevis för akut HF;
   2. har fått ett akut kranskärlssyndrom eller akut dekompenserad hjärtsvikt under de senaste 30 dagarna; eller nyligen har haft en hjärtinfarkt (< 3 månader);
   3. har svår aortastenos;
   4. har ett systoliskt blodtryck < 100 mmHg;
   5. har ett signifikant förlängt QT-intervall vid baslinjen t.ex. okorrigerad > 440 msek, medfödd eller förvärvat långt QT-syndrom; eller en familjehistoria av Long QT-syndrom; eller EKG visar QTc >460ms (när hjärtfrekvens >100 mätt med Fridericia-formeln);
   6. har svår bradykardi (hjärtfrekvens < 55 slag/min), sinusknutedysfunktion eller andra eller tredje gradens atrioventrikulära hjärtblock, i frånvaro av en in situ fungerande pacemaker; eller har Brugadas syndrom (genetisk sjukdom med ökad risk för plötslig hjärtdöd);
   7. har fått ett intravenöst antiarytmiskt läkemedel klass I, t.ex. prokainamid, eller klass III, t.ex. amiodaron eller ibutilid, inom de föregående 4 timmarna; eller tar för närvarande orala klass I eller III antiarytmika andra än amiodaron (sista dosen < 5 halveringstider före inskrivning);
   8. har fått en IV betablockerare inom 2 timmar innan
   9. har överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot någon av ingredienserna i något av läkemedlen;
   10. har avancerad eller slutstadiet leversjukdom; eller
   11. ammar eller är gravid (säkerheten ej fastställd).