Mobilizace kmenových buněk (Plerixafor) a imunologický reset u diabetu 1. typu (T1DM)

Předchozí snahy o prevenci nebo zvrácení nově vzniklého T1DM byly navzdory značnému slibu plné zklamání. Neobézní diabetická (NOD) myš je špatným zástupcem lidského T1DM. Bylo prokázáno, že více než 463 různých léčebných postupů zabraňuje nebo zvrací autoimunitní diabetes u těchto myší. Úsilí zaměřené na klinický překlad nejslibnějších strategií vedlo k negativním zjištěním navzdory enormním investicím a rozsáhlým klinickým studiím. Povzbudivé předběžné klinické pilotní údaje naznačují, že CD3 protilátka nevázající Fc, mykofenolát mofetil (MMF) + daklizumab, deplece B-lymfocytů rituximabu, rozpustný NBI-6024 pozměněný inzulínový peptidový ligand, vitamín D3, nikotinamid, parenterální inzulín, perorální inzulín, nosní inzulín a eliminace kravského mléka z kojenecké výživy by mohly potenciálně zmírnit nástup diabetu nebo alespoň prodloužit endogenní C-peptid a udržet líbánky. Doposud žádný z těchto přístupů neprokázal silný přínos, pokud byl podroben adekvátně účinným randomizovaným klinickým studiím. Zakládat další klinické studie pouze na odpovědích u NOD myší by se zdálo být nerozumné.

Jedním z nejslibnějších přístupů dosud bylo použití intravenózní nemyeloablativní autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk po mobilizaci faktorem stimulujícím kolonie granulocytů (G-CSF), thymoglobulinem a cyklofosfamidem, jak poprvé popsali Voltarelli et al v roce 2007 v Brazílii . Voltarelli et al prokázali, že potenciálně toxická depleční terapie na bázi cyklofosfamidu a záchrana autologní transplantace kostní dřeně obnovuje sebetoleranci, prodlužuje líbánky a pozoruhodně zajišťuje nezávislost na inzulínu. Tento přístup „imunologického resetu“ byl navržen k odstranění autoreaktivních lymfocytových klonů s následnou imunitní rekonstitucí. Je pozoruhodné, že 20/23 dětí a dospívajících s nově vzniklým T1DM se stalo nezávislým na inzulínu po dobu 6-35 měsíců. V delším sledování si 12/23 udrželo tento stav v průměru 31 měsíců. Nedošlo k žádnému úmrtí, ale nozokomiální pneumonie se vyskytla u 2 a oligospermie u 9. Zdá se, že podpůrným mechanismem je obnovení genové deregulace související s apoptózou, která přispěla k rozpadu imunitní tolerance u T1DM.

Naše navrhovaná nová intervenční studie je založena na Voltarelliho konceptu, ale vyloučili jsme cyklofosfamid, nahradili GCSF plerixaforem, nahradili thymoglobulin jedinou dávkou alemtuzumabu a přidali jsme protizánětlivé léčby odvozené z programu Clinical Islet Program v Edmontonu s vynikající bezpečností dosavadní profily. Buněčná a imunologická data z našeho programu klinické transplantace ostrůvků ukazují, že T-deplece s alemtuzumabem a protizánětlivá léčba etanerceptem a anakinrou výrazně potlačují autoimunitu: mnohem bezpečnější a lépe tolerovaná kombinace než cyklofosfamid. Přidání dlouhodobě působícího analogu glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1) (liraglutidu) je založeno na jeho známých pozitivních trofických a metabolických ochranných účincích.

Studijní postupy

1. Výběr pacientů: Nový nástup T1DM, diagnostikován < 180 dní, pozitivní anti-GAD protilátky. Informovaný souhlas bude získán od dospělých pacientů ve věku 18 let a starších.
2. Účastníci projdou screeningovým hodnocením, které bude zahrnovat: hladiny C-peptidu během testu tolerance smíšeného jídla (MMTT), HbA1c, exogenní inzulín, infekční a maligní screening, těhotenský test pro ženy, posouzení srdečních, ledvinových, jaterních, plicních, a hematologické funkce, hodnocení autoreaktivity T buněk, měření autoprotilátek proti GAD, ICA512, IA2A, ZnT8 a mIAA, monitorování HLA-A2 omezeného inzulinu B(10-18), preproinzulinu (PPI)(15-24), ostrůvkový antigen (IA)-2(797-805), GAD65(114-123), ostrůvkově specifický protein související s katalytickou podjednotkou glukosy-6-fosfatázy (IGRP)(265-273) a preproostrovní amyloidní polypeptid (ppIAPP) (5-13)-specifické CD8(+) T-buňky
3. Účastníci budou náhodně rozděleni do léčeného ramene nebo kontrolního ramene v poměru 2:1, výsledné N=40 pro léčené rameno a N=20 pro kontrolní rameno.

4. U účastníků zařazených do léčeného ramene bude intervenční léčba trvat od 0. dne do 24. měsíce.

   1. Den 0: Subjekty obdrží Alemtuzumab (Lemtrada®), (30 mg iv jednorázová dávka); Anakinra (100 mg sc.); Etanercept (50 mg sc.) a liraglutid (0,6 mg sc.) v University of Alberta Hospital.
   2. Den 1: Subjekty dostanou Plerixafor (0,24 mg/kg/den) sc. ve Fakultní nemocnici k mobilizaci CD34+ kmenových buněk do periferní krve.
   3. Den 1: Pokračování s Anakinrou 100 mg sc. denně po dobu 12 měsíců; Etanercept 50 mg sc. dvakrát týdně po dobu prvních 3 měsíců a 50 mg sc. týdně po dobu dalších 9 měsíců; Liraglutid 0,6 mg sc. denně po dobu 7 dnů, poté 1,2 mg sc. denně (nebo až 1,8 mg denně), jak je tolerováno po dobu 24 měsíců.

5. Účastníci zařazení do kontrolní větve budou sledováni a testováni po dobu prvních 12 měsíců a od 12. do 24. měsíce jim bude poskytnuta intervenční léčba.

   1. Měsíc 12: Subjekty dostanou Alemtuzumab (Lemtrada®), (30 mg iv jednorázová dávka); Anakinra (100 mg sc.); Atanercept (50 mg sc.) a liraglutid (0,6 mg sc.) v University of Alberta Hospital.
   2. Měsíc 12 + 1 den: Subjekty dostanou Plerixafor (0,24 mg/kg/den) sc. ve Fakultní nemocnici k mobilizaci CD34+ kmenových buněk do periferní krve.
   3. Měsíc 12 + 1 den: Pokračování s Anakinrou 100 mg sc. denně po dobu 12 měsíců; Etanercept 50 mg sc. dvakrát týdně po dobu prvních 3 měsíců a 50 mg sc. týdně po dobu dalších 9 měsíců; Liraglutid 0,6 mg sc. denně po dobu 7 dnů, poté 1,2 mg sc. denně (nebo až 1,8 mg denně), jak je tolerováno po dobu 12 měsíců.
6. Sledování: Všichni účastníci studie budou sledováni po dobu 24 měsíců. Studijní návštěvy se budou konat ve 3., 6., 9., 12., 18. a 24. měsíci. Neplánované návštěvy se budou konat podle potřeby z lékařského hlediska.