Těhotenství u syndromu polycystických ovarií II (PPCOSII)

Kritéria pro zařazení:

Klíčová kritéria pro zařazení (musí mít ovulační dysfunkci a buď hyperandrogenismus nebo PCO)

1. Chronická anovulace nebo oligomenorea: definovaná jako spontánní intermenstruační periody ≥ 45 dnů nebo celkem ≤ 8 menses za rok, nebo u žen s podezřením na anovulační krvácení je hladina progesteronu v séru < 3 ng/ml ve středním luteinu ukazatelem chronické anovulace. U žen, které podstoupily ovariální supresivní terapii nebo jiné matoucí léky (tj. látky senzibilizující na inzulín) během posledního roku před studií, anamnéza ≤ 8 menses za rok před zahájením této předchozí léčby bude považována za důkaz oligomenorey. U žen s pravidelnějším krvácením, ale u kterých existuje podezření na anovulační krvácení, bude hladina středního progesteronu < 3 ng/ml důkazem ovulační dysfunkce a kvalifikuje se jako anovulace. Nediagnostikované přetrvávající vaginální krvácení by mělo být diagnostikováno a léčeno před zařazením do studie.

2. Hyperandrogenismus (buď hirsutismus nebo hyperandrogenémie) nebo polycystické vaječníky na ultrazvuku:

   1. Hirsutismus je určen modifikovaným Ferriman-Gallweyovým skóre >8 při screeningovém vyšetření (Hatch, Rosenfield et al. 1981 srpen 1). Subjekty, které mají hirsutismus, nepotřebují místní nebo základní laboratoře dokumentující zvýšené hladiny androgenů.
   2. Hyperandrogenémii lze určit z místních laboratoří. Místní limity budou předem stanoveny každým místem před zahájením studie. Hyperandrogenémie bude definována jako zvýšený celkový testosteron nebo index volného androgenu (FAI) (v naší laboratoři na Penn State College of Medicine celkový T > 50 ng/dl nebo index volného androgenu > 5) umožní vstup do studie ( Legro, Driscoll a kol., 1998). FAI se vypočítá z měřitelných hodnot pro celkový T a SHBG, jak bylo popsáno dříve (Miller, Rosner et al. 2004), za použití následující rovnice: (FAI = celkový testosteron v nmol/l / SHBG v nmol/l) x 100. Mimo laboratorní hodnoty získané v posledním roce dokumentující zvýšené hladiny T nebo FAI jsou dostatečné ke splnění kritérií hyperandrogenémie.
   3. Polycystické vaječníky na ultrazvuku: Pro diagnostiku polycystických vaječníků použijeme revidovaná Rotterdamská kritéria (Balen, Laven et al. 2003). PCO bude definováno buď jako vaječník, který obsahuje 12 nebo více folikulů o průměru 2-9 mm, nebo jako zvýšený objem vaječníků (> 10 cm3) na jednom vaječníku pro vstup do studie. Pokud je folikul > 10 mm v průměru, skenování by se mělo opakovat v době ovariálního klidu, aby se vypočítal objem a plocha, pokud se subjekt jinak nekvalifikuje pro studii. Pro stanovení diagnózy postačuje přítomnost jediného polycystického ovaria (PCO), ať už objemově nebo morfologicky.

Kritéria vyloučení:

Vyloučíme subjekty se zdravotním stavem, který představuje kontraindikaci CC, inhibitorů aromatázy a/nebo těhotenství, nebo kteří nejsou schopni dodržet postupy studie. Vyloučíme subjekty s nedostatečně kontrolovaným diabetem typu I nebo typu II; nediagnostikované onemocnění jater nebo dysfunkce (na základě vyšetření jaterních enzymů v séru); onemocnění ledvin nebo abnormální funkce ledvin v séru; významná anémie; anamnéza hluboké žilní trombózy, plicní embolie nebo cerebrovaskulární příhody; nekontrolovaná hypertenze, známé symptomatické onemocnění srdce; anamnéza nebo podezření na cervikální karcinom, endometriální karcinom nebo karcinom prsu; nediagnostikované vaginální krvácení a použití jiných léků, o kterých je známo, že ovlivňují reprodukční funkci nebo metabolismus (např. OCP, agonisté a antagonisté GnRH, antiandrogeny, gonadotropiny, léky proti obezitě, somatostatin, diazoxid, ACE inhibitory a blokátory vápníkových kanálů). Stejně jako v případě PPCOS umožníme 2měsíční vymývací období pro subjekty, které si přejí účastnit se a přerušit vylučovací medikaci (nejčastěji OCP, ale také možná metformin), a období pozorování nebo léčby pro korigovatelné stavy.

Kritéria pro zařazení párů

1. Koncentrace spermií 14 milionů/ml v alespoň jednom ejakulátu za poslední rok, s alespoň některými pohyblivými spermiemi.
2. Schopnost mít pravidelný pohlavní styk během fáze indukce ovulace.
3. Alespoň jedna průchodná trubice a normální děložní dutina podle sonohysterogramu, hysterosalpingogramu nebo hysteroskopie/laparoskopie během posledních 3 let. Nekomplikované intrauterinní non-IVF těhotenství a nekomplikovaný porod a poporodní průběh s následkem živého porodu během posledních tří let také poslouží jako dostatečný důkaz průchodnosti vejcovodu a normální děložní dutiny, pokud subjekt během těhotenství nebo následně neměl. rizikové faktory pro Ashermanův syndrom nebo tubární onemocnění nebo jinou poruchu vedoucí ke zvýšenému podezření na intrauterinní abnormalitu nebo tubární okluzi.
4. Žádné předchozí sterilizační postupy (vazektomie, podvázání vejcovodů), které byly zrušeny. Předchozí postup může ovlivnit výsledky studie.

Specifická kritéria vyloučení

1. Aktuální těhotenství.
2. Pacienti užívající perorální antikoncepci, depoprogestiny nebo hormonální implantáty (včetně Implanonu). Před screeningem pacientů na tyto látky bude vyžadováno dvouměsíční vymývací období. U určitých forem depotní antikoncepce nebo implantátů může být nutné delší vymývání, zejména tam, kde jsou implantáty stále na svém místě. U pacientek užívajících perorální cyklické progestiny bude vyžadována měsíční výplach.
3. Pacienti s hyperprolaktinémií (definovanou jako dvě hladiny prolaktinu s odstupem alespoň jednoho týdne > 30 ng/ml nebo podle místních normativních hodnot). Cílem eliminace pacientů s prokázanou hyperprolaktinemií je snížit heterogenitu populace PCOS. Tyto pacientky mohou být kandidáty na indukci ovulace pomocí alternativních režimů (agonisté dopaminu). Pro vstup postačuje normální hladina v posledním roce nebo při léčbě.
4. Pacienti se známým nedostatkem 21-hydroxylázy nebo jiným nedostatkem enzymů vedoucím k fenotypu vrozené adrenální hyperplazie. Deficit 21-hydroxylázy bude vyloučen u všech pacientů hladinou 17-hydroxyprogesteronu (17-OHP) nalačno 10 ng/ml (Moran, Knochenhauer et al. 1998). Protože nedostatek 21-hydroxylázy je vrozeným stavem, jakákoli normální hladina 17-hydroxyprogesteronu v minulosti umožňuje vstup do této studie.
5. Pacientky s hladinami FSH v menopauze (> 15 mIU/ml). Pro vstup postačuje běžná úroveň za poslední rok.
6. Pacienti s nekorigovaným onemocněním štítné žlázy (definovaným jako TSH < 0,2 mIU/ml nebo >5,5 mIU/ml). Pro vstup postačuje běžná úroveň za poslední rok.
7. Pacienti s diagnózou diabetu typu I nebo typu II, kteří jsou nedostatečně kontrolovaní (definováno jako hladina glykohemoglobinu > 7,0 %), nebo pacienti užívající antidiabetické léky, jako je inzulín, thiazolidindiony, akarbóza nebo sulfonylmočoviny, které pravděpodobně zmůžou účinky studovaného léku; pacienti, kteří v současnosti dostávají metformin XR pro diagnózu diabetu typu I nebo typu II nebo pro PCOS, jsou také specificky vyloučeni.
8. Pacienti s onemocněním jater definovaným jako AST nebo ALT > 2krát normální nebo celkový bilirubin > 2,5 mg/dl.
9. Pacienti s onemocněním ledvin definovaným jako BUN > 30 mg/dl nebo sérový kreatinin > 1,4 mg/dl.
10. Pacienti s významnou anémií (hemoglobin < 10 g/dl).
11. Pacienti s anamnézou hluboké žilní trombózy, plicní embolie nebo cerebrovaskulární příhody.
12. Pacienti se známým srdečním onemocněním, které se pravděpodobně v těhotenství zhorší.
13. Pacientky s anamnézou nebo podezřením na karcinom děložního čípku, karcinom endometria nebo karcinom prsu. U žen ve věku 21 let a starších bude vyžadován normální výsledek Pap stěru v rámci směrnic ACOG pro frekvenci Pap stěru.
14. Pacienti se současnou anamnézou zneužívání alkoholu. Zneužívání alkoholu je definováno jako > 14 nápojů/týden nebo nadměrné pití.
15. Pacienti zařazení do jiných vyšetřovacích studií, které vyžadují medikaci, zakazují studované léky, omezují styk nebo jinak brání dodržování protokolu. Pacienti, u kterých se předpokládá přestávka delší než jeden měsíc během protokolu, by neměli být zařazeni.
16. Pacienti užívající jiné léky, o kterých je známo, že ovlivňují reprodukční funkce nebo metabolismus. Mezi tyto léky patří perorální antikoncepce, agonisté a antagonisté GnRH, antiandrogeny, gonadotropiny, léky proti obezitě, léky proti cukrovce, jako je metformin a thiazolidindiony, somatostatin, diazoxid, ACE inhibitory a blokátory vápníkových kanálů. Doba vymytí všech těchto léků bude dva měsíce a jejich seznam je uveden v příloze.
17. Pacienti s podezřením na nádor nadledvin nebo vaječníků vylučující androgeny.
18. Pacienti s podezřením na Cushingův syndrom.
19. Páry s předchozími sterilizačními postupy (vazektomie, podvázání vejcovodů), které byly zrušeny. Předchozí postup může ovlivnit výsledky studie a pacienti s reverzním sterilizačním postupem i PCOS jsou natolik vzácní, že vyloučení by nemělo nepříznivě ovlivnit nábor.
20. Subjekty, které v nedávné minulosti podstoupily bariatrický chirurgický zákrok (
21. Pacienti s neléčenou špatně kontrolovanou hypertenzí definovanou jako systolický krevní tlak ≥ 160 mm Hg nebo diastolický ≥ 100 mm Hg získaný na základě dvou měření získaných s odstupem nejméně 60 minut.