FFR-CT k detekci nepřítomnosti hemodynamicky významných lézí u pacientů s vysoce rizikovým akutním koronárním syndromem

Návrh a postup studie:

Tato studie je jednoramenná, dvojitě zaslepená, prospektivní studie. Pacienti přijatí do nemocnice s vysoce rizikovým akutním koronárním syndromem bez ST elevace (NSTE-ACS) a kteří souhlasí s účastí ve studii, podstoupí angiografii koronární počítačovou tomografií (CT) do 23 hodin po diagnóze, aby měli čas na pokračování na koronarografii během doporučeného časového okna 24 hodin. Po provedení CT budou mít prospěch z doporučené léčby včetně koronarografie. Podle interních a mezinárodních směrnic bude vynaloženo veškeré úsilí k provedení koronarografie do 24 hodin od diagnózy akutního koronárního syndromu (AKS).

Procedura koronární CT angiografie trvá přibližně 1-2 hodiny (včetně logistické organizace a dopravy pacienta) a bude vynaloženo veškeré úsilí, aby koronarografie nebyla zdržována ve srovnání s pacienty, kteří by se studie neúčastnili. V době koronarografie budou pacienti zaslepeni z výsledků CT i přímo ošetřujícího lékaře a intervenčního kardiologa realizujícího výkon, aby se zabránilo jakémukoli ovlivnění léčby pacientů. Postup bude proveden pomocí 256-vrstvého multidetektorového CT (GE Healthcare Revolution CT, Chicago, Illinois, USA). Těsně před vyšetřením, jak je rutinně prováděno u tohoto neinvazivního testu umožňujícího optimální koronární vazodilataci a vizualizaci, bude v případě potřeby podán perorální metoprolol (25-50 mg), aby byla zajištěna srdeční frekvence 65 tepů za minutu nebo nižší, stejně jako jeden jedinečný dávka sublingválního nitroglycerinu (400-800 mg). Parametry použité pro akvizici CT budou následující: 100 kilovoltážní špička (kVp)/550 miliampérů (mA) pro index tělesné hmotnosti (BMI) 30 (režim standardního rozlišení). Off-line bude FFR-CT vypočítáno s daty koronární CT angiografie zaslepenými vyšetřovateli v centrální laboratoři FFR-CT (HeartFlow®, Redwood City, CA 94063, USA). Hemodynamicky významná léze bude definována jako léze s hodnotou FFR-CT ≤ 0,80.

Během invazivní koronární angiografie bude měřena frakční průtoková rezerva (FFR) u všech lézí se stenózou zrakového průměru ≥30 % pomocí PressureWire™ X Guidewire (Abbott, Chicago, Illinois, USA) s následujícím protokolem: za prvé, vyrovnání tlakový drát a aortální tlak budou provedeny na špičce zaváděcího katetru před všemi měřeními. Za druhé, tlakový drát bude poté posunut distálně od stenózy. Za třetí, hyperémie bude získána použitím intrakoronárního adenosinu (150 mcg pro pravou koronární tepnu a 200 mcg pro levou sestupnou nebo cirkumflexní koronární tepnu). Za čtvrté, na konci postupu bude nepřítomnost driftu potvrzena po stažení tlaku zpět na stejné místo jako počáteční vyrovnání. Hemodynamicky významná léze bude definována jako léze s hodnotou FFR ≤ 0,80.

Je třeba poznamenat, že v případě, že koronární angiografie neprokáže žádné obstrukční koronární onemocnění, a tedy nenabízí uspokojivé vysvětlení poškození myokardu, pacienti podstoupí vyšetření srdeční magnetickou rezonancí (CMRI), aby se zjistila potenciální alternativní diagnóza (myokarditida, Takotsubo…).

Invazivní FFR i FFR odvozené z FFR-CT budou porovnány s invazivní FFR jako zlatým standardem.

Následovat:

Sledování bude organizováno 1 měsíc (± 7 dní), 6 měsíců (± 14 dní) a 12 měsíců (± 14 dní) po akutním koronárním syndromu. Tyto návštěvy budou zahrnovat podrobnou anamnézu, stejně jako fyzikální vyšetření a EKG. Při druhé návštěvě bude provedena transtorakální echokardiografie a při třetí návštěvě zátěžový test na běžeckém pásu.

Data a statistická analýza:

Statistická analýza bude provedena pomocí softwaru SPSS 24.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) a Stata 14.3. Porovnání charakteristik pacientů bude provedeno pomocí Chí-kvadrát testů pro kvalitativní proměnné a Studentova t nebo Mann-Whitneyho testů, podle potřeby. Intervaly spolehlivosti (CI) pro proporce (senzitivita, specificita, přesnost) budou vypočteny pomocí metody Wilsonova skóre. Při poslední iteraci softwaru FFR-CT byla senzitivita a specificita na pacienta 86 % (95% CI: 77 % až 92 %) a 79 % (95 % CI: 72 % až 84 %). V nedávné studii VERDICT založené na pacientech s NSTEMI mělo 12 % onemocnění 3 cév, 23 % onemocnění 2 cév (včetně levé hlavní), 34 %, 1 onemocnění cév, 30 % nic. Tedy ze 100 pacientů s 300 koronárními cévami, očekáváme 106 (tj. 36+46+34) cévy se stenózou. Na základě studie FAMOUS NSTEMI bylo 60 % invazivních měření FFR těchto stenóz významných. Se standardní chybou 0,05 a pro mocninu 80 % bude tedy zapotřebí 204 pacientů. Některá CT však nebudou vhodná pro analýzu a někteří pacienti budou muset být vyloučeni. Proto plánujeme zařadit 250 pacientů. Je třeba poznamenat, že toto číslo je také v souladu s literaturou zkoumající přesnost FFR-CT oproti FFR u pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen.