FFR-CT per rilevare l'assenza di lesioni emodinamicamente significative nei pazienti con sindrome coronarica acuta ad alto rischio

Disegno e procedura dello studio:

Il presente studio è uno studio prospettico a braccio singolo, in doppio cieco. I pazienti ricoverati in ospedale con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS) ad alto rischio e che accettano di partecipare allo studio saranno sottoposti ad angiografia con tomografia computerizzata coronarica (TC) entro 23 ore dalla diagnosi per avere il tempo di procedere all'angiografia coronarica entro il tempo finestra raccomandato di 24 ore. Dopo la realizzazione della TC, beneficeranno del trattamento raccomandato dalle linee guida, inclusa un'angiografia coronarica. Secondo le linee guida interne e internazionali, sarà fatto tutto il possibile per eseguire l'angiografia coronarica entro 24 ore dalla diagnosi di sindrome coronarica acuta (ACS).

La procedura di angiografia TC coronarica richiede circa 1-2 ore (compresa l'organizzazione logistica e il trasporto del paziente) e verranno compiuti tutti gli sforzi per non ritardare l'angiografia coronarica rispetto ai pazienti che non parteciperebbero allo studio. Al momento dell'angiografia coronarica, i pazienti saranno accecati dai risultati della TC, nonché dal medico curante diretto e dal cardiologo interventista che realizzano la procedura, al fine di evitare qualsiasi influenza nella gestione dei pazienti. La procedura verrà eseguita utilizzando una TC multi-rivelatore a 256 sezioni (GE Healthcare Revolution CT, Chicago, Illinois, USA). Appena prima dell'esame, come di routine per questo test non invasivo per consentire una vasodilatazione coronarica e una visualizzazione ottimali, se necessario verrà somministrato metoprololo orale (25-50 mg) per garantire una frequenza cardiaca di 65 bpm o inferiore, nonché un unico dose di nitroglicerina sublinguale (400-800 mg). I parametri utilizzati per l'acquisizione CT saranno i seguenti: 100 Kilovoltaggio di picco (kVp)/550 milliampere (mA) per l'indice di massa corporea (BMI) 30 (modalità definizione standard). Off line, un FFR-CT verrà calcolato con i dati dell'angiografia TC coronarica da ricercatori in cieco in un laboratorio centrale FFR-CT core (HeartFlow ®, Redwood City, CA 94063, USA). La lesione emodinamicamente significativa sarà definita come lesione con un valore FFR-CT di ≤ 0,80.

Durante l'angiografia coronarica invasiva, la riserva di flusso frazionale (FFR) sarà misurata in tutte le lesioni con una stenosi del diametro visivo ≥30% utilizzando il PressureWire™ X Guidewire (Abbott, Chicago, Illinois, USA) con il seguente protocollo: prima, equalizzazione di il filo di pressione e la pressione aortica verranno eseguiti sulla punta del catetere guida prima di tutte le misurazioni. In secondo luogo, il filo di pressione verrà quindi avanzato distalmente alla stenosi. In terzo luogo, l'iperemia sarà ottenuta utilizzando l'adenosina intracoronarica (150 mcg per l'arteria coronaria destra e 200 mcg per la discendente sinistra o le coronarie circonflesse). In quarto luogo, al termine della procedura, l'assenza di una deriva sarà confermata dopo un ritiro della pressione nella stessa posizione dell'equalizzazione iniziale. La lesione emodinamicamente significativa sarà definita come lesione con un valore FFR di ≤ 0,80.

Da notare che, in caso di angiografia coronarica che non mostri malattia coronarica ostruttiva, e quindi non offra una spiegazione soddisfacente per la lesione miocardica, i pazienti saranno sottoposti a risonanza magnetica cardiaca (CMRI), per rilevare una potenziale diagnosi alternativa (miocardite, Takotsubo...).

Sia la FFR invasiva che la FFR derivata da FFR-CT saranno confrontate con la FFR invasiva come gold standard.

Azione supplementare:

Il follow-up sarà organizzato 1 mese (± 7 giorni), 6 mesi (± 14 giorni) e 12 mesi (± 14 giorni) dopo la sindrome coronarica acuta. Queste visite includeranno una storia dettagliata, nonché un esame fisico e un ECG. Durante la seconda visita verrà eseguita un'ecocardiografia transtoracica e durante la terza visita verrà eseguito un test da sforzo su tapis roulant.

Dati e analisi statistica:

L'analisi statistica sarà effettuata utilizzando il software SPSS 24.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) e Stata 14.3. I confronti delle caratteristiche dei pazienti saranno eseguiti utilizzando i test Chi-quadrato per le variabili qualitative ei test t di Student o Mann-Whitney, a seconda dei casi. Gli intervalli di confidenza (CI) per le proporzioni (sensibilità, specificità, accuratezza) saranno calcolati utilizzando il metodo Wilson Score. Con l'ultima iterazione del software FFR-CT, la sensibilità e la specificità per paziente erano dell'86% (IC 95%: dal 77% al 92%) e del 79% (IC 95%: dal 72% all'84%). Nel recente studio VERDICT basato su pazienti con NSTEMI, il 12% aveva una malattia di 3 vasi, il 23% una malattia di 2 vasi (che includeva il tronco comune sinistro), il 34%, una malattia di 1 vaso, il 30% niente, quindi, su 100 pazienti con 300 coronarie, ci aspettiamo 106 (cioè 36+46+34) navi con stenosi. Sulla base dello studio FAMOUS NSTEMI, il 60% delle misurazioni FFR invasive di queste stenosi era significativo. Quindi, con un errore standard di 0,05, e per una potenza dell'80%, saranno necessari 204 pazienti. Tuttavia, alcuni dei CT non saranno adatti per l'analisi e alcuni pazienti dovranno essere esclusi. Pertanto, prevediamo di includere 250 pazienti. Da notare che questi numeri sono anche in linea con la letteratura che indaga l'accuratezza di FFR-CT rispetto a FFR in pazienti con malattia coronarica stabile.