EBUS-TBNA vs. Získat TBNB

Mezi příčiny mediastinální lymfadenopatie patří infekce, reaktivní lymfadenopatie, granulomatózní poruchy a malignita (metastázy z různých primárů, lymfom, thymom, neurogenní nádory). Radiologické nálezy jsou obvykle nedostatečné pro stanovení konečné diagnózy. U granulomatózních poruch, jako je sarkoidóza, stejně jako u některých infekcí včetně tuberkulózy, často dochází k postižení mediastinálních nebo hilárních lymfatických uzlin bez známek aktivity onemocnění v jiných orgánech nebo skupinách lymfatických uzlin. U malignity má metastatické postižení lymfatických uzlin důležitý prognostický význam. Zvětšení lymfatických uzlin, jak je vidět na skenování pomocí počítačové tomografie (CT), je však špatným prediktorem postižení onemocnění a pozitronová emisní tomografie (PET) mediastina má 10–15 % falešně pozitivních výsledků. Adekvátní odběr vzorků lymfatických uzlin z mediastina je proto nezbytný pro dosažení definitivní diagnózy a získání uspokojivých informací o stagingu.

Odběr vzorků mediastinálních uzlin se tradičně prováděl za použití invazivních chirurgických technik, které s sebou nesou významnou morbiditu a mortalitu. Tyto výkony (cervikální mediastinoskopie, přední mediastinotomie) vyžadují celkovou anestezii a pobyt v nemocnici. U některých pacientů s významnými komorbiditami se proto tyto postupy neberou v úvahu, protože jsou považováni za nevhodné pro anestezii. Byly vyvinuty bezpečnější, méně invazivní a nákladově efektivnější postupy využívající endoskopickou ultrasonografii k navádění jehlové aspirace mediastinálních lymfatických uzlin. Endobronchiální ultrazvuk (EBUS) používaný k vedení transbronchiální jehlové aspirace (TBNA) mediastinálních mas se během několika let pevně etabloval v diagnostickém a stagingovém algoritmu pro rakovinu plic a také v diagnostice dalších příčin mediastinálních a hilová lymfadenopatie, jako je sarkoidóza a tuberkulóza. Široká škála studií prokázala účinnost a bezpečnost této techniky, přičemž různé studie uvádějí citlivost mezi 67 % a 92 %3.

Jehlové aspiráty naváděné pomocí EBUS provedené jehlami 22 gauge poskytují cytologické vzorky, které jsou často nedostatečné pro stanovení pevné diagnózy nebo pro spolehlivé vyloučení jiných malignit, jako je lymfom. Imunohistochemie a mutační analýza dnes hrají důležitější roli v léčbě rakoviny plic. Roste potřeba větších vzorků tkáně a ideálně bioptického materiálu, aby bylo možné pokročilé histopatologické vyšetření vzorků. Například podstatné procento rakovin plic exprimuje receptory buněčného povrchového epidermálního růstového faktoru (EGFR). Malé molekuly navržené k inhibici tyrosinkinázové (TK) domény EGFR, jako je gefitinib a erlotinib, prokázaly biologické a klinické odpovědi u pacientů s mutacemi v doméně EGFR-TK. Tyto inhibitory TK jsou dnes důležitou součástí výzbroje hrudního onkologa při léčbě rakoviny plic. Před zvažováním léčby se proto stalo nezbytným zjistit stav mutace EGFR u karcinomů plic. Ukázalo se, že mutace genu KRAS u pacientů s rakovinou plic propůjčují rezistenci k erlotinibu i gefitinibu, což zvyšuje důležitost testování vzorků tkání na tyto mutace. V minulosti bylo možné testy na genové mutace EGFR a KRAS provádět pouze na blokových nádorech po resekci, nicméně pokrok v molekulární biologii v posledních letech vedl ke schopnosti testovat malé bioptické vzorky na takové mutace pomocí analýzy polymerázové řetězové reakce (PCR). fluorescenční in situ hybridizace (FISH) a imunohistochemie (IHC). EBUS-TBNA však může poskytovat pouze jehlové aspiráty. Ty mohou poskytnout vzorky adekvátní pro cytologické hodnocení, ale ne vždy obsahují dostatek materiálu, aby umožnily vytvoření buněčného bloku, a tím vylučují histologické hodnocení. Větší bioptické vzorky jádrové tkáně proto pravděpodobně pomohou při histopatologickém hodnocení rakoviny plic a také při diagnostice sarkoidózy, lymfomu a dalších příčin mediastinální lymfadenopatie. To bude pravděpodobně v budoucnu ještě důležitější, protože budou identifikovány nové klinicky relevantní genetické mutace a budou vyvinuty vhodné testy.

Byla vyvinuta nová transbronchiální jehla. Tato jehla typu franseen má jehlu s korunkovým hrotem se třemi symetrickými řeznými patkami umístěnými v obvodovém vzoru navrženém se záměrem zachytit více tkáně (obrázek 1). Tento hrot jehly byl původně navržen pro použití v intervenční radiologii a nyní je jedním z předních návrhů používaných v endoskopickém ultrazvuku gastrointestinálního traktu. Tato nová jehla může být přenesena do rozsahu EBUS a může hypoteticky obejít nedostatky EBUS-TBNA zdůrazněné výše tím, že poskytne větší objem tkáně pro histologické hodnocení a jakékoli následné molekulární a genetické testování.