Pohybová terapie u roztroušené sklerózy (RehaMS)

Klinické projevy roztroušené sklerózy (RS) ukazují na postižení motorického, smyslového, zrakového systému, kognice a emocí a také periferního autonomního systému (PAS). Onemocnění modifikující terapie (DMT) jsou imunomodulační léky určené k tlumení imunitní reakce vyskytující se u RS. Patogeneze RS se má skutečně spoléhat na prolomení imunologické tolerance vůči myelinovým epitopům, které spouštějí zánětlivou kaskádu, která vede k chronickému zánětu, ztrátě axonů a neurodegeneraci. Populace T buněk u RS představuje několik metabolických dysfunkcí, jako jsou změny glykolýzy, které mohou být oslabeny DMT. Studie synaptického přenosu provedené u pacientů s RS prostřednictvím transkraniální magnetické stimulace (TMS) a myší s EAE prostřednictvím elektrofyziologických záznamů jednotlivých neuronů prokázaly časnou synaptopatii charakterizovanou poruchou glutamátergních a GABAergních přenosů. Taková synaptopatie je nezávislá na demyelinizaci a je způsobena zánětem. Důležité je, že měření kortikální excitability TMS pozitivně koreluje s postižením u pacientů s RS. Kromě toho chimérické experimenty získané inkubací MS T buněk a řezů myšího mozku jasně ukazují, že T buňky řídí synaptické poškození během MS, což naznačuje, že interferování s přeslechy T buňky-neuron by mohlo být možným terapeutickým cílem.

Vzhledem ke složitosti a heterogenitě průběhu onemocnění a klinických příznaků zůstává hledání vhodné personalizované léčby a managementu onemocnění náročným problémem. Stále více se uznává, že k léčbě RS je nutný multidisciplinární přístup k léčbě RS, včetně nefarmakologických intervencí. Aktivní rehabilitace nebo cvičení se osvědčily při zlepšování kardiovaskulárních funkcí, aerobní kapacity, svalové síly a ambulantního výkonu, zatímco některé údaje naznačují, že cvičením lze pozitivně ovlivnit i jiné výsledky, jako je rovnováha a deprese. Příznaky sympatovagální nerovnováhy, jako je změněná variabilita srdeční frekvence (HRV), u nichž se dříve ukázalo, že závisí na objemu zánětu u RS, mohou být pozitivně modulovány cvičením, o kterém je známo, že reguluje jak periferní nervový systém, tak imunitní systém. Mechanismy zapojené do příznivých účinků cvičení, stejně jako dopad cvičení na patofyziologické znaky RS, zejména ty, které se týkají imunitně-synaptické osy, jsou však stále nedostatečně objasněny.

Tato longitudinální, intervenční, nefarmakologická studie je navržena tak, aby zahrnula 44 pacientů s RS a 30 zdravých kontrol odpovídajících pohlaví a věku skupině RS. Skupina pacientů s RS podstoupí konvenční 6týdenní rehabilitační program. Fyzikální terapie bude prováděna 6 dní/týden po dobu 6 týdnů a bude sestávat ze 3 hodin léčby denně. Rehabilitační program bude plánován lékařem se specializací fyzikální a rehabilitační medicína a bude sestávat z pasivních i aktivních terapeutických cvičení specificky zaměřených na obnovu nebo udržení svalové flexibility, rozsahu pohybu, rovnováhy, koordinace pohybů, posturálních pasáží a přesunů a chůze. Podle stavu postižení pacienta budou různá terapeutická cvičení prováděna kvalifikovanými fyzioterapeuty. Intenzita cvičení bude přizpůsobena úrovni postižení pacienta. Dále pokročilá robotická terapie, jako je Lokomat® exoskeleton (Hocoma AG, Volketswil, Švýcarsko), Biodex® Stability System (BSS, Biodex, Inc, Shirley, NY), G-EO System™ (Reha Technology AG, Olten, Svizzera) a Indego® Therapy (Parker USA), bude sloužit ke standardizaci rehabilitační léčby a získání objektivnějších ukazatelů motorických funkcí a bude aplikován podle klinických indikací. Do studie jsou zahrnuty tři časové body (t) hodnocení: t0 (před zahájením rehabilitačního období), t1 (brzy po rehabilitaci) a t2 (následné sledování po 8 týdnech na konci rehabilitace). Terapeutická účinnost bude hodnocena na konci cvičebního programu (t1) opakovanými hodnoceními provedenými v t0, která zahrnují neurologická a psychologická hodnocení spolu s měřením synaptické aktivity mozku a funkce vagu a imunitní funkce. V t2 bude analýza omezena na neurologická a psychologická hodnocení a imunitní funkce. Vzorky krve tedy budou odebírány v t0, t1 a t2 pro studium změn imunitní funkce, které by mohly korelovat s klinickými parametry popsanými jako primární a sekundární výsledky v různých časových bodech.

Statistická analýza bude provedena pomocí IBM SPSS Statistics 15.0. Data budou testována na rozdělení normality pomocí Kolmogorovova-Smirnovova testu. Rozdíly mezi pre- a post-hodnotami budou analyzovány pomocí parametrického Studentova t-testu pro spárované páry, nebo v případě potřeby neparametrického Wilcoxonova testu se znaménkem pro spárované páry. Změny v kategoriálních proměnných budou hodnoceny McNemarovým testem. Korelační analýza bude provedena výpočtem Pearsonových nebo Spearmanových koeficientů podle potřeby. Změny v kategoriálních proměnných vyhodnotí test McNemar. Data budou prezentována jako průměr (směrodatná odchylka, sd) nebo medián (25.-75. percentil). Hladina významnosti je stanovena na str

Výpočet velikosti vzorku byl proveden podle následujících kritérií. Za předpokladu, že u pacientů s RS se hodnoty cytokinů, zejména hladina TNF, po zátěžové terapii snižují způsobem podobným tomu, který ukázal ve studii Hedegaard et al (2008). Na základě těchto výsledků se vypočítá průměrný rozdíl mezi hodnotami TNF před a po zátěži rovný 1365,1 pg/ml (sd = 2570), d = 0,53, aby se ocenil mírný účinek se statistickou kapacitou 95 % a za předpokladu a dvoustranné a = 0,05 a použitím Wilcoxonova rank testu pro párové hodnoty odhadují výzkumníci celkový počet pacientů na 40. Analýza byla provedena pomocí programu G* POWER v3.1.9.2. S ohledem na možné předčasné ukončení studie odhadují výzkumníci zvýšení počtu přijatých pacientů o jedno procento rovnající se 10 %, což znamená 4 subjekty. Navíc pomocí analýzy síly d=0,61 bylo vypočteno, že počet zdravých dobrovolníků, které je třeba přijmout pro studium imunofenotypu a sekretomu, bude 30 subjektů na experimentální skupinu, aby bylo možné odmítnout nulovou hypotézu. že obě skupiny jsou si rovny s testovací silou 95 % a ocení rozdíl 1600,9 pg/ml mezi průměry experimentálních skupin (zdravá kontrola vs. MS) (směrodatná odchylka rovna 2599), d = 0,61. Pravděpodobnost chyby typu I spojené s tímto testem pro tuto hypotézu je 5 %.